No início deste mês, durante a aproximação final ao Aeroporto LaGuardia, em Nova York, olhando para todos aqueles prédios e ruas movimentadas lá embaixo, não pude deixar de pensar: se não fosse em uma pista, onde diabos seria possível pousar um avião comercial na cidade de Nova York?
US Airways 1549. Também conhecido como Sully.
Em 15 de janeiro de 2009, o Capitão Chesley Sullenberger não teve escolha a não ser encontrar uma resposta para essa pergunta. Durante a decolagem de LaGuardia, o Airbus 320 que pilotava entrou em uma revoada de gansos, causando uma perda de potência imediata e total. Planando a 3.000 pés, ele precisava primeiro determinar onde pousar e depois descobrir como pousar ali com sucesso.
Uma tarefa dessas poderia manter uma equipe de especialistas ocupada por uma semana — em uma sala de reuniões. Preso pelo cinto na cabine de comando de um avião comercial planando, o Capitão Sullenberger teve 208 segundos para decidir e agir, com 155 vidas em jogo.
E ele conseguiu; foi “o milagre no Hudson”.
Não é exagero. A combinação do que o setor chama de pouso sem potência com uma amerissagem foi simplesmente milagrosa. Mas, não fosse pela resposta de emergência igualmente impressionante dos bons cidadãos da região metropolitana de Nova York — em vinte e quatro minutos! —, aquele pouso bem-sucedido não teria valido nada. Não demorou para que o Airbus estivesse no fundo do Hudson, coberto por água gelada.
Há alguns anos, conheci um dos passageiros daquele voo, que trabalhava para um bom cliente. Tive que perguntar: “Você ficou com medo?”
“Não. Não deu tempo. Tudo aconteceu muito rápido.”
208 segundos passam assim tão rápido.
Sully: O Filme
Por mais impressionante que tenha sido o milagre no Hudson, é difícil imaginar que renderia um grande filme. Para começar, é curto demais. Mais importante ainda, todo mundo sabe como a história termina. Onde está o drama nisso?
Assisti ao filme na ponta da cadeira. Assisti novamente ontem à noite e continuei na ponta da cadeira. Se você ainda não viu, precisa assistir. Não é como se eu tivesse revelado o final. A recriação do acontecimento deixa claro o quanto foi um milagre, mas um filme precisa de mais do que imagens para ser envolvente. Em Sully, o diretor percebeu que o voo não era a história: a investigação era.
Foi uma sacada genial; mérito de Clint Eastwood.
Se eu não soubesse o contrário, suspeitaria fortemente que o Sr. Eastwood cresceu como eu: trabalhando em operações e sendo arrastado para mais de um daqueles tiroteios pós-evento. Também conhecidos como Investigação de Causa Raiz. Só de pensar neles ainda sinto arrepios na espinha.
Não uso o termo tiroteio levianamente. Antigamente, tínhamos um presidente de divisão que começou a carreira como PhD, trabalhando em P&D. Se alguma vez houve um líder que desejaria ver a boa ciência ser aplicada quando algo desse errado, certamente se imaginaria que seria alguém assim.
Errado!
Depois de um incidente, tudo o que ele queria saber era: “Em quem vocês atiraram?” Dê um nome a ele, e ele iria embora satisfeito.
Se você já presenciou algo assim, não atribua isso à falta de inteligência ou educação. Nem a alguma coisa errada na água do lugar onde ele cresceu: o sujeito era da mesma cidadezinha que eu. Algumas pessoas são assim, e algumas delas ocupam cargos de autoridade.
Isso não faz delas uma autoridade em um tema como o desempenho humano.
A Arte Imita a Vida
Na aviação comercial, a tarefa de descobrir o que deu errado cabe ao Conselho Nacional de Segurança nos Transportes; eles fazem isso profissionalmente. No filme, o diretor os transformou em adversários: fazendo todas aquelas perguntas constrangedoras, executando simulações que mostravam que não era necessário amerissar a aeronave no Hudson e sugerindo que os dados de voo indicavam que um dos dois motores estava funcionando perfeitamente.
Em outras palavras, talvez não houvesse absolutamente nada que o Capitão Sullenberger tivesse feito de errado ao entrar naquelas aves, mas decidir pousar aquela aeronave no Rio Hudson? Isso é coisa de “erro do piloto”.
Tensão dramática: a essência do bom teatro.
O filme fazia você pensar que o NTSB já havia chegado a uma conclusão, com os investigadores determinados a provar sua tese, deixando o Capitão abandonado à própria sorte. Ou a provar que estavam errados — em uma sala de audiência que parecia o plenário do Senado dos EUA, com a comissão de investigação sentada bem acima, como os ministros da Suprema Corte. Só faltavam as togas.
É impactante. Tenho certeza de que a versão real da investigação não se parecia em nada com aquilo. É mais provável que tudo tenha acontecido em uma sala de reuniões, com uma daquelas mesas de falsa madeira de mogno coberta de notebooks, canecas de café pela metade, blocos de anotações amarelos e celulares espalhados aqui e ali. Algumas cadeiras vazias, porque certos membros estavam atendendo a telefonemas no corredor. Você entendeu: é exatamente assim que uma investigação real se parece.
Onde está a tensão nisso?
Se você já passou por isso, sabe a resposta: ela é enorme! Reputações, carreiras e até empregos podem estar em jogo.
Foi aí que, em Sully, Eastwood tocou em um ponto sensível!
Podemos Falar Sério Agora?
O clímax do filme começa quando Sully enfrenta o Conselho, que parece já ter concluído que pousar no Hudson foi um caso evidente de erro do piloto, e pergunta: “Podemos falar sério agora?” Se você estuda o processo de investigação — sem falar na gestão de perigos e riscos —, há muito sobre o que refletir no comentário de Sully.
Por exemplo, o problema começou quando uma aeronave atingiu aves. Aves grandes. Esse é um perigo conhecido no setor? Claro que sim. Os motores de aeronaves comerciais são projetados para engolir uma revoada de gansos-canadenses e continuar funcionando? Não. Os aviões continuam decolando?
Perigo conhecido. Risco aceitável. Acidente evitável?
Tenho certeza de que você sabe disso, mas, na sua operação, você enfrenta perguntas como essas o tempo todo. Elas apenas envolvem coisas — na verdade, perigos — diferentes de aeronaves e aves. Dito de outra forma, em toda atividade humana existe um risco que não pode ser reduzido a zero.
Então, o que é um “risco aceitável”?
Há também a questão do desempenho humano. Erro do piloto é apenas outra expressão para erro humano. Nada de novo nisso: o comportamento humano está na raiz da maioria dos problemas. Ou é um ato de Deus, ou um ato de nós, seres humanos.
Mais cedo ou mais tarde, praticamente toda investigação acabará se deparando com o comportamento humano de uma forma ou de outra e terá que julgá-lo: aceitável ou inaceitável?
Em Sully, esse — e não o pouso — foi o momento de maior dramaticidade. E o ponto em que Sully pergunta ao Conselho: “Podemos falar sério agora?” É uma frase excelente.
O NTSB havia executado todas as suas simulações sem conceder à tripulação tempo algum para processar informações, avaliar opções e decidir como realizar algo para o qual nenhum piloto jamais havia sido treinado. “Vocês retiraram toda a humanidade da cabine de comando. Estão procurando erro humano: então tornem a situação humana”, diz Sully.
Dê ao bom capitão trinta e cinco segundos para avaliar a situação, reunir os dados da cabine de comando, ponderar as alternativas e tomar uma decisão — trinta e cinco segundos para fazer tudo isso! —, e todos os pousos simulados em terra firme fracassaram de forma catastrófica.
Provando que Sully estava certo.
O Processo de Investigação
No filme, foi necessário um discurso dramático do Capitão para fazer a equipe de investigação cumprir algo que nunca deveria ter precisado ser dito: ponderar adequadamente todas as evidências. Gosto de pensar que, na vida real, aconteceu ao contrário: “Capitão, levando em consideração todas as variáveis que precisou avaliar para chegar à sua decisão, o que fez em segundos foi uma façanha extraordinária de desempenho humano.”
Porque foi mesmo.
Ao longo de cinco décadas, testemunhei o processo de investigação bem de perto: conduzi investigações e fui investigado. Estudei, ensinei e escrevi sobre o assunto. Vi os extremos: “Algo deu errado, alguém deve ter feito algo errado, então quem vamos responsabilizar?” E o outro: “As pessoas são humanas; coisas acontecem, não é culpa de ninguém.”
Quanto a como avaliar o erro humano na vida real, o melhor conselho sobre o assunto vem, dentre todas as pessoas, de um roteirista: a pessoa que escreveu a frase de Sully que um ator proferiu com tanta eloquência: “Vocês estão procurando erro humano: então tornem a situação humana.”
Em outras palavras, aplique um critério simples: diante da situação, o que eu poderia razoavelmente esperar que alguém tivesse feito?
Sim, é mais fácil falar do que fazer. Mas vale absolutamente a pena — porque é a coisa certa a fazer.
É realmente simples assim.
Paul Balmert
Junho de 2019