Não posso falar por você, mas, para mim, a vida está começando a voltar ao normal de antes da pandemia. Finalmente. Agora já chegamos ao ponto de sair novamente e, nas últimas semanas, reencontrar grandes amigos que conhecemos desde os anos 70 e até dos anos 60. São muitos anos e muitas histórias.
Ah, as histórias. É isso que torna tudo tão divertido.
No meu caso, isso aconteceu em viagens a Nova York e à Flórida, que envolveram caminhar por aeroportos, embarcar em aviões, alugar carros, chamar um Uber e viver a aventura de pegar táxis no centro de Manhattan. Exatamente como nos bons velhos tempos, exceto pela parte de usar máscara e apresentar documento de identidade e comprovante de vacinação para entrar nos restaurantes da cidade.
Certo, então essa história da Covid ainda não ficou totalmente para trás. Mas, com sorte, estamos perto disso.
Então, em uma semana, estou em um carro alugado no sul da Flórida, atravessando os Everglades pela Alligator Alley. Na semana seguinte, sou passageiro de um Airbus, na aproximação final para LaGuardia, olhando lá de cima para o horizonte de Manhattan. Você provavelmente está pensando: “O que répteis têm em comum com arranha-céus?”
Se você por acaso conhece a história da aviação — especialmente a dos acidentes — talvez tenha uma ideia. Considere dois eventos separados por 1.287 milhas — e quatro décadas.
No fim da tarde de 15 de janeiro de 2009, durante a subida após decolar do Aeroporto LaGuardia, um Airbus 320 perdeu a potência dos dois motores depois de atingir um bando de gansos. Dois minutos depois, o piloto e o copiloto conseguiram realizar com sucesso um pouso planado bem no meio do Rio Hudson. Todos — os cinco tripulantes e os 150 passageiros — sobreviveram ao pouso na água e foram resgatados. Você provavelmente já ouviu essa história e talvez até tenha visto o filme.
Mas houve uma segunda história que você não ouviu. Ela aconteceu no fim da noite de 29 de dezembro de 1972. Durante a aproximação final para o Aeroporto de Miami, um Lockheed 1011 Tristar caiu nos Everglades. Cinco tripulantes e 96 passageiros não sobreviveram.
Você deve estar se perguntando: “Qual é o propósito de mencionar esses acontecimentos aqui e agora? O que dois acidentes aéreos têm a ver com o meu trabalho?”
Duas perguntas justas, ambas com uma resposta simples. Nos dois casos, lá na cabine de comando, a tripulação estava fazendo algo que você e seus liderados fazem regularmente: diagnosticando problemas. Sim, o problema deles envolvia um equipamento viajando a mais de 200 milhas por hora, a 2.000 pés de altitude, mas há dias em que diagnosticar problemas pode parecer exatamente assim para você.
Um caso foi um sucesso extraordinário; o outro, um fracasso terrível. Em ambos, há lições importantes a aprender.
Duas Formas de Diagnosticar Problemas
Diagnóstico de problemas é um daqueles termos técnicos da indústria que todos usam porque presumem que todos os outros sabem exatamente o que significa. Não sou muito fã de suposições, então vamos explicar isso claramente. Afinal, o que é diagnosticar um problema?
Vamos começar pelo que não é. Todo mundo sabe que, quando o pneu do carro fura, você troca o pneu. Portanto, não é isso. É quando o carro não dá partida que entra o diagnóstico de problemas. Ele envolve descobrir a causa de um problema em tempo real. Não é uma investigação de causa raiz realizada com o luxo de ter tempo disponível.
Ainda assim, pode haver situações em que a causa do problema é conhecida e compreendida, mas não se sabe como resolvê-lo. A Apollo 13 foi o melhor exemplo desse tipo de diagnóstico: três astronautas a caminho da Lua, presos em uma cápsula espacial que perdeu pressão — e oxigênio — por causa de uma explosão a bordo. Como resolver esse problema em tempo real?
Como você bem sabe, uma equipe de cientistas espaciais brilhantes conseguiu — usando o que havia a bordo — antes que o suprimento de oxigênio se esgotasse. Algo incrível.
Foi praticamente isso que o capitão Chesley Sullenberger e o primeiro-oficial Jeffrey Skiles fizeram. Não havia tempo suficiente para dar a volta com um avião sem potência e pousar novamente em LaGuardia, nem para chegar à pista mais próxima, em Teterboro, Nova Jersey. Da decolagem até tocar as águas do Hudson, passaram-se menos de três minutos.
Certa vez, conheci um dos passageiros em um curso que eu estava ministrando. Não pude deixar de perguntar: “Você ficou com medo?”
“Não houve tempo”, respondeu ela.
Na cabine de comando, os pilotos primeiro tiveram de reconhecer o que havia acontecido, pegar o manual de voo para consultar o procedimento de religamento dos motores e, quando isso não funcionou, elaborar um plano B.
Em meio a tudo isso, o capitão Sullenberger acionou o interruptor para ligar a Unidade Auxiliar de Potência do avião. Essa etapa não constava no procedimento operacional padrão, mas certamente ajudou a aeronave totalmente sem potência a passar por cima da Ponte George Washington.
Uma façanha impressionante do segundo tipo de diagnóstico de problemas.
Em comparação, os três tripulantes do L1011 na aproximação final para Miami estavam envolvidos na forma clássica de diagnóstico: sabemos que temos um problema. Qual é a causa?
O problema estava no trem de pouso: a luz indicadora verde no painel de instrumentos não acendeu quando o trem de pouso foi baixado. Isso é um problema? Com certeza! Era imprescindível descobrir o motivo antes de tocar o solo.
Então, os três tripulantes — naquela época, havia um navegador na tripulação de voo — começaram o diagnóstico. O trem de pouso estava baixado ou não? Naquela aeronave, era possível descer por dentro da cabine e fazer uma inspeção visual. Isso foi feito durante a aproximação final, com a aeronave descendo e o piloto automático desligado.
A tripulação ficou tão absorta no processo de diagnóstico que ninguém ouviu o alarme de baixa altitude. Uma aeronave novíssima caiu nos Everglades, dezoito milhas antes da pista.
E não havia absolutamente nada de errado com o trem de pouso: a lâmpada simplesmente havia queimado.
Lições A Serem Aprendidas
Os leitores habituais sabem que, na minha opinião, se ninguém dedicar tempo para entender o que deu errado, não existem “lições aprendidas”. Além disso, se o que foi aprendido não for colocado em prática, o aprendizado não traz benefício algum. Gerenciar o desempenho em segurança não é uma disciplina acadêmica.
Para começar, o Milagre no Hudson serve de base para aprender com o sucesso. Seja honesto: quando foi a última vez que você fez uma análise de causa raiz de um sucesso extraordinário? O mais provável é que tenha havido uma comemoração.
Portanto, aprenda com a experiência, seja ela boa ou ruim.
Em seguida: por mais robusta e sofisticada que seja a tecnologia, ela ainda pode falhar. Quando isso acontece, cabe aos seres humanos diagnosticar o problema, de um tipo ou de outro.
Sim, você sabe disso. Então, considere a primeira consequência dessa lição: à medida que a tecnologia melhora e as falhas se tornam cada vez menos frequentes, as pessoas têm menos experiência para lidar com elas. É a Lei das Consequências Imprevistas: nenhuma boa ação fica impune.
Os 150 passageiros do Airbus devem agradecer à sorte por o capitão Sullenberger estar no comando naquela tarde. Ele estava no fim dos 50 anos. Pilotava aviões desde os dezesseis. Aparentemente, havia pilotado até planadores. Em sua turma de formatura na Academia da Força Aérea, era o melhor em pilotagem. Para pousar com sucesso em um rio uma aeronave comercial sem potência, tendo menos de dois minutos para se preparar, foi necessário recorrer a cada parcela dessa experiência.
Pense em como nosso cérebro funciona diante do desafio de diagnosticar um problema difícil. Por um lado, somos capazes de criar soluções engenhosas — Apollo 13 — e pensar fora da caixa — ligar a APU. Coisas assim são uma competência essencial de nós, seres humanos.
O problema é que também somos perfeitamente capazes de nos concentrar no problema e excluir tudo o que está acontecendo ao redor. Isso é conhecido como Lock on/Lock out. Esse fenômeno já se mostrou fatal para bombeiros no calor do combate e, ao reconhecer o problema, a profissão criou uma estratégia: designar alguém para se afastar e observar o panorama geral.
Ou seja, mantenha a perspectiva!
De Olho no Objetivo!
É a questão da perspectiva que leva à lição final. Não importa qual seja o problema a compreender ou resolver, sempre existe algo que importa mais do que tudo.
Garantir que todos voltem para casa vivos e bem ao fim do dia.
Todo o resto são apenas negócios.
Paul Balmert
Fevereiro de 2022