“Diga as coisas como elas são”.”
~Howard Cosell
O céu estava escuro, a lua relativamente brilhante, o tempo agradável, com visibilidade ilimitada e mar calmo. Enquanto trinta e cinco marinheiros descansavam em seus beliches no Alojamento 2, o contratorpedeiro deles seguia em rota de colisão com o ACX CRYSTAL, um navio porta-contêineres três vezes maior.
A colisão foi sentida em todo o navio.
Os tripulantes de serviço na ponte foram arrancados de seus postos pelo impacto e derrubados. Alguns pensaram que o navio havia encalhado, enquanto outros temeram que tivessem sido atacados. Marinheiros em partes do navio distantes do ponto de impacto compararam o choque a um terremoto. Os que estavam mais próximos do ponto de impacto o descreveram como uma explosão.
Segundos após o impacto, os marinheiros no Alojamento 2, situado abaixo da linha d'água do navio, começaram a gritar: “Água no convés!” e “Saiam!” Um marinheiro viu outro ser arrancado de seu beliche pela água. Outros começaram a acordar companheiros que haviam continuado dormindo após o impacto inicial. Pelo menos um marinheiro precisou ser puxado do beliche para dentro da água antes de acordar. Os marinheiros mais experientes verificaram se ainda havia outras pessoas nos beliches.
Os ocupantes do Alojamento 2 descreveram um compartimento inundando rapidamente e estimaram depois que ele ficou quase totalmente alagado em um intervalo de 30 a 60 segundos. Quando o terceiro marinheiro a sair chegou à escada, a água já estava na altura da cintura. Destroços, incluindo colchões, móveis, uma bicicleta ergométrica e armários de parede, flutuavam pelos corredores entre os beliches, dificultando que os marinheiros descessem e saíssem do compartimento. A inclinação de 5 a 7 graus do navio para estibordo aumentou a dificuldade dos marinheiros que atravessavam o compartimento de estibordo para bombordo.
Um marinheiro escapou pelo lado de estibordo. Ele tentou sair de seu beliche, o superior da fileira mais próxima ao acesso de estibordo, mas acabou chutando alguém sem querer; por isso, voltou para o beliche e esperou até achar que todos os demais já teriam saído. Quando saltou do beliche alguns segundos depois, a água estava na altura do peito e subindo, quase alcançando a parte superior de sua cama.
O marinheiro lutou para chegar à saída de estibordo, abrindo caminho entre os móveis da área de descanso e contra a água do mar que entrava. Alguém disse: “vá, vá, vá, está bloqueado”, mas ele já estava debaixo d'água. Estava ficando sem ar, mas encontrou uma pequena bolsa de ar. Depois de respirar algumas vezes nessa pequena bolsa, por fim inspirou uma última vez e nadou.
Ele perdeu a consciência e não se lembrava de como havia escapado, mas acabou emergindo da inundação no Alojamento 1, onde conseguiu ficar em pé e respirar. Subiu pela escada de saída do Alojamento 1, atravessou uma escotilha estanque aberta e desabou no Convés Principal. Foi o único marinheiro a escapar pela saída de estibordo.
O último marinheiro retirado do Alojamento 2 estava no banheiro no momento da colisão: uma enxurrada o derrubou no chão. Armários flutuavam à sua frente, e ele se arrastou sobre eles em direção à área principal do alojamento. Em determinado momento, ficou preso entre os armários e o teto, mas conseguiu alcançar um cano no teto e se libertar. Seguiu em direção à única luz que conseguia ver, vinda da escotilha estanque de bombordo. Enquanto nadava em direção à escotilha, foi retirado da água com o rosto vermelho e os olhos injetados. Ele relatou que, ao dar sua última respirada antes de ser salvo, já estava submerso e aspirou água.
……..
Prosa de algum suspense de Tom Clancy? O roteiro de um filme de ação sobre a Segunda Guerra Mundial? Não. Cada uma dessas palavras foi extraída diretamente de um relatório de investigação: a investigação da Marinha dos EUA sobre duas colisões distintas entre seus contratorpedeiros e embarcações comerciais. Ambas aconteceram no meio da noite no Pacífico, com poucas semanas de intervalo. Cada uma foi classificada como uma “colisão evitável” —e, juntas, custaram dezessete vidas.
Esse foi o efeito.
Quanto à causa, nas palavras do relatório de investigação, foi a “falha da liderança” em “planejar”, “cumprir”, “executar” e “responder”.
Leitura de Relatórios
Em minha área de atuação, leio muitos relatórios sobre acontecimentos—negativos—que ocorrem em operações no mundo inteiro. Alguns viram manchete; a maioria trata de ocorrências que jamais apareceriam no radar do CEO. Uma pena: se mais dessas ocorrências menores, até mesmo daquelas que não chegaram a se concretizar, tivessem chegado à mesa do chefão, garanto que a maioria dos acontecimentos que viraram manchete jamais teria ocorrido.
Um exemplo concreto: aquelas colisões. Entre as vinte e uma conclusões da investigação, havia esta preciosidade: “O comando da liderança não promoveu uma cultura de autoavaliação crítica. Após uma quase colisão em meados de maio, a liderança não fez qualquer esforço para determinar as causas-raiz e tomar medidas corretivas a fim de melhorar o desempenho do navio.”
Na prática, o efeito determina o grau de interesse em descobrir a causa. Quando ocorre um grande evento, previsivelmente vem uma grande investigação; o mesmo não acontece com um quase acidente. Uma pena, pois isso deixa muitas causas importantes sem serem descobertas… até que seja tarde demais.
Portanto, além daquelas outras falhas de liderança—planejar, cumprir, executar e responder—acrescente mais esta à lista: a falha da liderança em compreender que, entre eventos e não eventos, a diferença está no efeito—não na causa.
É realmente simples assim.
Efeito e Causa: Um Mundo com Outra Aparência
Se líderes do mundo inteiro—de capitães de navios a capitães da indústria—compreendessem essa verdade simples sobre causa e efeito, o universo da investigação de problemas seria muito diferente. Relatórios de quase acidentes não seriam vistos tanto como indicadores antecedentes, mas valorizados como uma excelente maneira de compreender e prevenir problemas maiores. A investigação se tornaria uma competência essencial da liderança: se você não é bom em descobrir o que deu errado, provavelmente não tem um futuro promissor na gestão. Supervisores e gerentes adorariam ouvir seus subordinados falarem sobre problemas—tanto quanto gostam de ouvir as boas notícias.
E os próprios relatórios—fossem sobre um acidente ou um quase acidente—seriam uma boa leitura. Qualquer pessoa da organização poderia pegar um relatório, entender o que deu errado e compreender o que deveria ser feito para evitar que acontecesse novamente. Aqui—ou em qualquer outra parte da organização, em qualquer lugar do mundo.
Esse, de fato, seria um mundo melhor. E, em última análise, mais seguro.
Dizendo as Coisas Como Elas São
Quanto à importante questão de conduzir investigações eficazes, o relatório de investigação da Marinha deveria ser leitura obrigatória. Em mais de quarenta anos lendo relatórios de investigação, este é o melhor. O relato da Marinha sobre os dois acontecimentos foi escrito de modo que um civil comum—como você e eu, por exemplo—consiga entender perfeitamente. Sem jargões, sem siglas; todos os termos relevantes foram definidos. Fotos e desenhos ofereceram uma imagem perfeita—embora nada bonita—do que deu errado.
Na identificação da causa, não havia nenhum dos termos da moda no linguajar da gestão—processo, sistema, cultura—usados para desviar a responsabilidade dos indivíduos. Nenhum termo engenhoso da ciência comportamental—“expectativa de segurança” sendo apenas o mais recente—que mais confunde do que esclarece. A Marinha tampouco se escondeu atrás de “confidencial” ou “privilegiado e confidencial”. Eles vivem no mesmo mundo litigioso que você e poderiam perfeitamente ter feito isso.
Em vez disso, a Marinha decidiu “Dizer as coisas como elas são”. No fim das contas, esta investigação apresenta todas as falhas daqueles cujas impressões digitais foram encontradas nas causas de dois acontecimentos trágicos: os que estavam de serviço e seus líderes.
Para mim, isso não é atribuir culpa; é ser honesto sobre os fatos—e as falhas. Se aqueles marinheiros fossem seus filhos, irmãos, pais ou amigos, você não aceitaria nada menos do que essa verdade.
Por fim, no espírito de dizer as coisas como elas são, podemos também expor a outra verdade inevitável sobre as causas dos efeitos relacionados à segurança com os quais você precisa lidar, de quase acidentes a tragédias. Há apenas duas causas possíveis: atos de Deus—ou dos seres humanos.
Quando se trata de causa e efeito, é realmente simples assim.
Paul Balmert
Novembro de 2017