Já se passaram dez anos desde a Deepwater Horizon. O que aconteceu em 20 de abril de 2010 foi trágico. Onze mortes; é um milagre que alguém tenha sobrevivido. O pior vazamento da história dos EUA. Um desastre financeiro e de reputação para as empresas envolvidas. Danos colaterais em todo um setor. Acusações criminais apresentadas contra dois tomadores de decisão.
Eu sei: “Conte-me algo que eu ainda não saiba.”
Experimente isto: ninguém mantém um registro dessas coisas, mas garanto que nunca houve um evento industrial tão minuciosamente dissecado quanto este. Veja por si mesmo: digite Macondo Well em seu navegador. Ninguém deixaria essa crise ser desperdiçada, então todos entraram em cena: políticos, órgãos reguladores, acadêmicos, consultores, autores e até produtores, diretores, roteiristas e atores. Todos que tinham uma opinião deram a sua. Está tudo lá para ser lido, supondo que você tenha tempo e interesse por esse tipo de coisa.
Esse tesouro de informações levanta uma pergunta: o que você aprendeu com “aqueles caras” e “o fracasso deles”?
Além de: “Espero nunca ser aquele cara!”
Se você entendeu isso há uma década, não precisa continuar lendo. Por outro lado, se está pensando: “Aprendi alguma coisa, mas não tenho muita certeza do que é”, vou poupar você de um mergulho profundo na história industrial e dizer o que acho que precisa aprender.
Em cinco lições simples, gratuitamente.
Sobre investigações
Para o bem ou para o mal, o fato sobre o passado é que ele ficou no passado. Então, por que investir mais tempo e energia remexendo em algo que já terminou?
Antes de descartar o que pode parecer uma pergunta óbvia dizendo: “Todos sabem que é preciso entender o que deu errado”, uma palavra de cautela. A menos que esteja estudando para um doutorado, investigar seus fracassos ou ler relatórios sobre os fracassos de outras pessoas não é o objetivo. A finalidade de analisar um fracasso é poder fazer algo diferente para que ele não volte a acontecer.
A questão é que, se você não entender o que deu errado desde o início, boa sorte para fazer a coisa certa e garantir que não aconteça novamente.
Porque você vai precisar dela.
Lição 1: Siga suas regras
Toda operação tem regras, mas seria difícil encontrar uma organização com mais regras do que a BP. As regras de segurança são um subproduto da experiência, quase sempre de uma experiência ruim, que leva algum líder a decretar: “Precisamos de uma regra para garantir que isso não aconteça novamente.”
O que acontece quando a nova regra é emitida para impedir que aquilo volte a ocorrer? As pessoas reclamam, e algumas nem se dão ao trabalho de cumpri-la, o que gera grande frustração nos líderes. Porém, quando as regras atrapalham a execução do trabalho, às vezes os piores infratores são os próprios líderes. Eles racionalizam o descumprimento dizendo: “Mas esta situação é diferente”, ou o legalizam assinando uma dispensa.
Um exemplo: se os líderes da NASA tivessem seguido as próprias regras, o problema de vedação no foguete auxiliar de combustível sólido da Challenger teria sido corrigido antes do primeiro lançamento, e o lançamento de 28 de janeiro de 1986 teria sido cancelado porque a temperatura ambiente estava abaixo do mínimo exigido. Em vez de conformidade, houve comitês de estudo e dispensas.
Quanto ao poço Macondo, para garantir que o petróleo e o gás no fundo do poço jamais chegassem inadvertidamente à superfície, era necessário realizar um teste de pressão para comprovar a integridade do revestimento e do cimento. Sem essa comprovação — um “teste de pressão negativa” bem-sucedido —, a rocha líquida que impedia os hidrocarbonetos de subirem pelo poço precisava permanecer no lugar.
Então, eles realizaram o teste, e os resultados foram inconclusivos: a ausência de comprovação.
Diante disso, o problema no poço que causou a falha no teste deveria ter sido analisado e corrigido, seguindo o processo conhecido de diagnóstico e solução de problemas. Naturalmente, isso exigiria tempo e dinheiro. Provavelmente muito dos dois.
Em vez de investigar o problema, os responsáveis concluíram que havia algo errado com o teste e nada errado com o poço. Primeiro, propuseram uma hipótese para explicar por que o primeiro teste falhou; ignoraram diversos dados contraditórios; realizaram outro tipo de teste que lhes disse o que queriam ouvir. Voilà: problema resolvido.
Mais precisamente: um problema muito maior foi criado.
A Lição 1 é óbvia: se você não quer ser “aquele cara”, siga as regras. Mesmo quando realmente não quiser.
Lição 2: Gerencie seus riscos
No mundo de alta tecnologia da exploração em águas profundas, os protocolos de gestão de riscos da BP rivalizavam com os da NASA. Mas, apesar de toda a modelagem computacional, quantificação de riscos e árvores de decisão, os engenheiros da BP perderam de vista o objetivo do exercício: reduzir o risco!
Vamos simplificar essa questão do risco: risco é simplesmente a probabilidade de um perigo se transformar em um evento. Como a erupção descontrolada de um poço.
Começando pelo princípio, perfurar um poço é arriscado. Perfurar um poço de doze mil pés em cinco mil pés de água é realmente arriscado. Tanto que o CEO da Exxon disse que sua empresa não empreenderia algo assim. Mas, com a premissa de que riscos maiores podem gerar recompensas extraordinárias, a BP seguiu adiante com Macondo. Até aí, tudo bem.
Quanto à forma como esse risco foi gerenciado na prática, uma análise independente (realizada pela Universidade da Califórnia em Berkeley; está vendo o que quero dizer sobre todos entrarem em cena!) listou vinte e uma decisões distintas tomadas ao longo da vida útil do poço Macondo que aumentaram o risco. “Não usar os centralizadores de revestimento recomendados”, “usar nitrogênio na mistura de cimento para reduzir a densidade da pasta” e, sim, não seguir “o plano aprovado pelo Minerals Management Service para testes negativos”.
Como se perfurar um poço profundo em águas profundas já não fosse arriscado o bastante, os tomadores de decisão continuaram fazendo coisas que elevavam o risco. Isso não é gerenciar riscos, é assumir riscos. Muitos riscos!
Lição 2: não faça coisas que aumentem o risco.
N.B.: a maneira mais certeira de aumentar o risco é não seguir as regras!
Lição 3: A realidade é a realidade
Chamamos isso de Visibilidade do Desempenho: o grau em que um líder conhece a realidade como ela realmente é. Você não pode gerenciar o que não conhece.
Em relação à Visibilidade do Desempenho, há uma reviravolta irônica na tragédia da Deepwater da qual talvez você tenha ouvido falar. Bem no meio da erupção do poço, a BP estava entregando um prêmio de segurança à Transocean. Executivos das duas empresas haviam ido de helicóptero até a plataforma para a cerimônia; quando o poço entrou em erupção, um deles ficou tão gravemente ferido que mais tarde disse: “Durante tudo isso, eu não sabia se conseguiria sobreviver.”
Seu nome: Buddy Trahan. Vinte e três anos no setor; contratado logo após o ensino médio para realizar trabalhos de manutenção em plataformas; na época do evento, seu trabalho na Transocean era supervisionar a manutenção das plataformas. Em terra.
Mas, naquele dia, ele era um dignitário visitante, presente para receber um prêmio de segurança. Alguns acreditam que esses executivos visitantes perderam a oportunidade: deveriam ter farejado o problema, intervindo e mudado o curso dos acontecimentos.
Imagine só: às 10h, o dignitário está em uma sala de conferências, fazendo um discurso sobre a importância do desempenho em segurança e recebendo o grande prêmio de segurança. Às 11h, esse mesmo líder está no piso da plataforma (vestindo roupa resistente a chamas, é claro), analisando perfis do poço e tomando decisões de comando sobre os protocolos de teste do poço.
Só nos filmes uma história acontece assim.
Mesmo que você ache esse tipo de coisa possível (porque sabe que é tão competente), isso é mesmo uma forma de gerenciar? Na melhor das hipóteses, você só consegue resolver um desses grandes problemas por vez e precisa estar lá exatamente no momento perfeito. Quais são as chances disso? E ainda há o seu trabalho em tempo integral, lá na sede.
Vamos encarar a realidade. A lição aqui não é sair farejando crises e bancando o herói. É entender o enorme valor de aumentar sua Visibilidade do Desempenho para gerenciar o desempenho em segurança, de modo que você possa cuidar dessas questões muito antes que se transformem em uma crise.
Se você depende da taxa de frequência de acidentes para obter Visibilidade do Desempenho em segurança, está se preparando para se tornar um “daqueles caras”.
Como Buddy Trahan, que admitiu: “...não fazia ideia do que estava prestes a acontecer.”
Lição 4: Segurança é um jogo de equipe
A BP perfurou um poço que já era um empreendimento arriscado desde o início e depois continuou dobrando a aposta, fazendo cada vez mais coisas para aumentar o risco. Mas, se não fosse pela decisão final de remover a lama de perfuração, esta história poderia muito bem ter tido um final feliz. É por isso que se chama risco, não certeza.
Em retrospectiva, os acontecimentos relacionados ao teste da integridade do poço e à comprovação de sua segurança foram claramente um caso de uma “decisão em busca de fatos que a sustentassem”. Na psicologia, isso tem nome: viés de confirmação.
A Dra. Maria Gottschalk define o viés de confirmação como “a tendência de procurar, interpretar, favorecer e recordar informações de uma forma que confirme crenças ou hipóteses preexistentes, dando, ao mesmo tempo, uma consideração desproporcionalmente menor às possibilidades alternativas”. É a descrição perfeita do processo seguido para testar a integridade do poço Macondo.
Não seja severo demais ao julgar os principais envolvidos: como seres humanos, fazemos coisas assim o tempo todo. O viés de confirmação é apenas um dos muitos atalhos mentais (conhecidos como vieses cognitivos) que usamos para tornar a vida mais simples e fácil. Qualquer pessoa pode ser vítima do viés de confirmação; pior ainda, quando isso acontece, ela nem sequer percebe.
Quando um perigo — por definição, algo capaz de causar danos — se torna objeto desse viés, as possíveis consequências do viés de confirmação são graves. Você pode desejar que alguém perceba o próprio erro, mas, na prática, a melhor defesa contra o viés de confirmação é outra pessoa que não esteja pensando daquela forma. Entenda isso e você reconhecerá que a segurança é sempre melhor quando praticada como um jogo de equipe. Essa é a Lição 4.
É claro que, quando essa pessoa vê alguma coisa, precisa dizer alguma coisa, o que nos leva à lição final.
Lição 5: Não resmungue: pare o trabalho!
Não pense nem por um segundo que todos a bordo da Deepwater foram levados a pensar da mesma forma sobre os resultados daqueles testes; não foi um caso de pensamento de grupo. Ninguém menos que o Gerente de Perfuração da Transocean considerava que seguir adiante com a substituição da lama de perfuração era a coisa errada a fazer. Mas o cliente precisava ser atendido.
Perdido em meio às montanhas de críticas dirigidas à BP por sua cultura de segurança está o fato de que a Deepwater Horizon não era seu navio-sonda. O navio, o capitão e a tripulação pertenciam à Transocean, uma enorme empresa de capital aberto com seus próprios líderes corporativos, seu próprio compromisso com a segurança, sua própria cultura e seus próprios clientes.
A BP era cliente da Transocean. Você sabe tudo sobre relacionamento com clientes, a começar pelo fato de que o cliente tem sempre razão. Exceto quando não tem. A relação entre cliente e fornecedor precisa ser compreendida em tudo isso, pois provavelmente foi o fator decisivo.
Após a erupção, os diretamente envolvidos foram convocados pelo Congresso para explicar o que aconteceu; alguns dos participantes menos importantes de fato compareceram e contaram sua história. Tudo se desenrolou como uma cena de filme.
Naquele dia fatídico, parece ter havido uma reunião de equipe às 11h na qual foi comunicada a decisão de retirar o fluido de perfuração. Uma testemunha ocular descreveu a reunião como uma “escaramuça”, na qual “’o representante da empresa’ estava basicamente dizendo: ‘Vai ser assim'” e o Gerente de Perfuração discordava veementemente.
Para constar, nem o representante da empresa nem o gerente de perfuração compareceram perante o Congresso para explicar seu lado da história. Existem leis que regem situações como essa.
Continuando a história, após uma discussão acalorada, todos os participantes deixaram a sala, exceto o representante da empresa e o gerente de perfuração. Você sabe, o cliente e o fornecedor. Não é difícil imaginar quem venceu a discussão.
Após a reunião, o depoimento prestado ao Congresso foi que “o Gerente de Perfuração praticamente resmungou, à sua maneira: ‘Acho que é para isso que temos aquelas pinças.’” Essas “pinças” eram os braços de cisalhamento do preventor de erupção, projetados para fechar e vedar o poço em caso de perda de controle.
Não, as “pinças” não funcionaram como previsto.
A lição final, a lição mais importante a ser aprendida com aquela terrível tragédia. Quando o trabalho não é seguro, sempre há uma escolha: ceder para evitar conflitos, resmungar e torcer pelo melhor; ou fazer a coisa certa, parar o trabalho e enfrentar qualquer reação que venha em sua direção.
………
Cinco lições aprendidas por “aqueles caras” da pior maneira possível. Se qualquer uma dessas lições tivesse sido colocada em prática em tempo real, é provável que a tragédia conhecida como Deepwater Horizon tivesse sido evitada.
Se você não quer ser aquele cara, aprenda essas lições e não deixe de colocá-las em prática.
Paul Balmert
Abril de 2020
Uma nota de agradecimento ao nosso Erick Reyna por contribuir com suas três décadas de experiência em exploração de petróleo e gás para esta edição das NOTÍCIAS.