“Houston, temos um problema”
~Jack Swigert
Aqui está o relato de uma recente tragédia industrial na região de Houston, do tipo sobre o qual, tenho certeza, os especialistas estariam ansiosos para oferecer sua análise:
Um motorista de caminhão de sessenta anos… morreu por volta das 8h30 desta manhã ao cair sob as rodas de seu caminhão basculante. Segundo o investigador-chefe do Gabinete do Xerife do Condado de Liberty, o delegado Brad Taylor, ele era um motorista terceirizado e tentava entrar por um portão de segurança da Trinity Materials Company, localizada na 28125 Hwy. 146 North, para buscar uma carga de areia.
Embora aparentemente não tenha havido testemunhas oculares do acidente, o delegado Taylor disse que fontes lhe informaram ser prática comum os motoristas que chegam abrirem a porta do caminhão e ficarem em pé no estribo ou sobre o tanque de combustível externo para “passar” o cartão de acesso diante do leitor, pois é difícil alcançar o leitor permanecendo sentados no banco do caminhão.
Ao que tudo indica, o motorista estava em pé sobre o tanque lateral do caminhão, ainda engrenado e movendo-se lentamente, quando foi derrubado da lateral do veículo por um poste próximo e caiu sob as rodas do caminhão, sofrendo ferimentos fatais.
Para um relato de apenas três parágrafos, parece haver uma quantidade quase ilimitada de “fatores causais” a serem dissecados, analisados e usados para defender um ponto de vista. Por exemplo, especialistas em equipamentos citarão um projeto inadequado: um motorista não deveria precisar se inclinar tanto para fora do caminhão a fim de passar o crachá no portão. Especialistas em sistemas afirmarão que há tecnologias superiores disponíveis no mercado capazes de eliminar completamente essa prática. Para o pessoal das normas, é um caso clássico de “Regra conhecida, mas não aplicada”. Pela gerência, é claro. Os especialistas em comportamento observarão os incentivos financeiros que reforçam comportamentos de risco: motoristas de caminhão terceirizados são pagos por carga, não por hora. Talvez todo o problema se resuma à incapacidade de reconhecer que um caminhão em movimento representa um perigo.
Escolha a sua opção: defina o problema como quiser. Para cada problema, por acaso existe uma solução perfeita. Não é esse o objetivo do exercício? Algo deu errado; como não foi bom, vamos garantir de uma vez por todas que isso não volte a acontecer. Mude os equipamentos; os sistemas; os incentivos; faça cumprir as normas; treine as pessoas. E não se esqueça de divulgar um comunicado com as “lições aprendidas”.
Vejo isso o tempo todo.
Quando se trata de identificar os fatores envolvidos em um incidente, o que raramente vejo mencionado é o problema que o investigador-chefe identificou: uma “prática comum”. Em uma palavra, isso é cultura. Neste caso, a cultura de segurança. Foi exatamente isso que o delegado Taylor observou e relatou.
Qual é a solução para esse problema?
Prática Comum
Se há algum bem possível que possa resultar dessa tragédia — e é preciso que haja —, reconheçamos o mérito desse bom delegado do xerife por indicar a direção certa a todos nós: este é um exemplo clássico de um problema cultural.
O professor de psicologia James Reason é um dos especialistas em comportamento na área de cultura de segurança. Certa vez, Reason observou que “uma cultura de segurança é algo pelo qual devemos nos empenhar, mas que nunca é alcançado”. Nada poderia estar mais longe da verdade.
No mínimo, Reason forneceu evidências concretas para nos lembrar de que os especialistas não são infalíveis.
Quanto ao motivo de ele estar tão errado, isso se torna imediata e intuitivamente óbvio a partir da definição — na verdade, da explicação — mais simples de cultura. Cultura é “prática comum”.
Talvez o Dr. Reason precise ser devidamente apresentado ao delegado Taylor, que compreendeu perfeitamente a questão… muito provavelmente nos primeiros quinze minutos após entrar pelo portão da fábrica. Cultura é simplesmente aquilo que a maioria das pessoas faz na maior parte do tempo. Neste caso, ficar em pé no estribo ou sobre o tanque de combustível do caminhão basculante para passar o crachá.
Pela própria definição do termo, toda organização possui uma cultura de segurança.
Também existe uma cultura de produção, uma cultura de inovação, uma cultura de execução e uma cultura de mudança. Para qualquer meta ou interesse empresarial que alguém tenha — e a gerência sempre tem —, sempre haverá uma cultura existente a ser encontrada. (A menos que seja o primeiro dia de um novo empreendimento. Mas não demorará para que também surja uma cultura ali e, depois de estabelecida, ela será como concreto.)
Para entender o que é qualquer cultura, siga o conselho de Yogi Berra: “Você pode observar muita coisa — apenas olhando.”
Por exemplo, nessa “fábrica de materiais”, a cultura de segurança começava logo no portão de entrada. O mesmo acontece em todas as fábricas do mundo. Observe os motoristas que chegam, com as portas abertas e os caminhões em movimento, passando os crachás. Acompanhe esses caminhões até a área de carregamento e você terá outra visão da cultura de segurança. Observe o encarregado de carregamento na área de armazenamento de produtos e verá mais uma.
Eu apostaria que um líder inteligente como você conseguiria compreender a cultura de segurança dessa operação em uma única manhã. É claro que, se visitasse apenas a área operacional, deixaria de conhecer a cultura da gerência: ela também existe. Passe uma hora no escritório do chefe, escute discretamente as conversas e olhe por cima de um ombro para ler o conteúdo dos e-mails; não demoraria muito para formar esse retrato.
Venha observar em uma terça-feira de manhã e você poderá até participar da Reunião de Produção das 9h.
Não se preocupe em chegar na hora: ninguém chega, muito menos o chefe. Sempre há alguma crise acontecendo… ou uma nova diretriz da matriz a ser implementada. De vez em quando, elas realmente são implementadas.
Não estou tentando ser sarcástico, apenas honesto. Honesto sobre a cultura: ela está em toda parte e é o que é. Raramente o problema é saber qual é a cultura; o problema é transformá-la naquilo que o líder deseja que ela seja.
Isso significa que um problema cultural é, na verdade, um problema de mudança: como um líder muda uma cultura? Como transformá-la daquilo que ela é exatamente naquilo que o líder deseja que seja? É disso que realmente trata a parte sobre “empenhar-se” no comentário de Reason a respeito da cultura: uma cultura de segurança é algo pouco comum.
Nesse ponto, Reason estava absolutamente correto.
Diga-me “Como?”
Ao ler isto, você provavelmente está pensando: “Diga-me algo que eu ainda não saiba”. Antes de chegar a essa conclusão, diga-me algo que eu não saiba: se todo líder sabe que sempre existe uma cultura vigente, por que tão poucos falam em “desconstruir a antiga cultura” como primeiro passo no processo de “criar uma nova cultura”?
Como líder, você não se empenha tanto para alcançar uma cultura; na verdade, está preso a ela. Se alguma vez tentou mudar a cultura, sabe como isso é difícil. Um bom amigo — e grande líder — descreveu recentemente o processo como algo semelhante a “dar meia-volta com o Queen Elizabeth Two — no rio Hudson”.
Na maioria das vezes, o desmonte de uma cultura existente não tem a segurança como foco. Trata-se de eliminar toda a cultura: a empresa é vendida, os novos proprietários chegam e começam a mudar tudo.
Começando pelos gerentes.
Eles não dão a mínima para o que aquelas “práticas comuns” costumavam ser: “Que parte da palavra pare você não entende? Ou você para o caminhão no portão, desce e passa o crachá, ou você e seu caminhão nunca mais entrarão em nossas instalações. Entendeu?”
Acredite em alguém que já esteve lá e viu isso acontecer: essa abordagem, que é mais do que um pouco autoritária, pode funcionar. Mas não é para os fracos de coração.
E colocá-la em prática exige energia. Muita energia.
Isso ajuda a explicar por que é o caminho menos percorrido: que líder tem tempo e energia para isso? Que tipo de líder investirá tanta energia em um pequeno problema no portão de entrada? É como usar um martelo para matar formigas. Além disso, os responsáveis neste caso são prestadores de serviços.
Na verdade, eles são clientes. E o cliente tem sempre razão — mesmo que acabe tendo razão até a morte.
A Questão É Quem — Não Como
Odeio decepcionar, mas você terá de esperar até a publicação do próximo livro para conhecer a história completa sobre uma mudança cultural bem-sucedida em operações como a sua. Mas há um prefácio em Alive And Well At The End Of The Day, no capítulo “Criando a Cultura que Você Deseja”. Por enquanto, isso terá de bastar… pois estou ficando sem palavras, espaço… e tempo.
Mas deixarei uma reflexão final sobre a mudança cultural no contexto da gestão do desempenho em segurança. Em todos os casos que conheço pessoalmente nos quais se alcançou um excelente desempenho em segurança, a cultura de segurança foi radicalmente transformada. As operações que se tornaram excelentes em segurança passaram a ser lugares de trabalho completamente diferentes.
Não acredito que seja possível melhorar drasticamente o desempenho em segurança sem também realizar uma cirurgia radical na cultura. A mudança cultural é a verdadeira mudança: as taxas de acidentes simplesmente comprovam essa transformação.
Por fim, em todos os casos que conheço em que ocorreu uma mudança tão grande no desempenho e na cultura, houve um único líder — com nome, cargo e número de funcionário — conduzindo essa transformação. Posso recitar uma lista com os nomes deles, mas reconheço que minha amostra é pequena. Quanto ao que tinham em comum, era como se a mudança no desempenho em segurança e na cultura fosse sua cruzada pessoal.
Se você tiver evidências anedóticas em primeira mão que refutem essa observação, por favor, envie-as para mim. Talvez seja possível promover esse tipo de mudança por meio de um sistema, processo ou comitê.
Mas aposto que, se você me enviar alguma coisa, será mais um nome para acrescentar à minha lista.
Paul Balmert
Maio de 2018