Qual tem sido sua experiência com investigações?
Quatro décadas atrás, o físico vencedor do Prêmio Nobel Richard Feynman escreveu um livro sobre a experiência dele. Bem, não exatamente um livro; meio livro seria mais preciso. A obra de Feynman O Que Você Se Importa com o Que os Outros Pensam? era uma espécie de autobiografia: a primeira parte tratava de sua infância em Nova York e de como acabou se tornando líder do Grupo da Divisão Teórica em Los Alamos, no Projeto Manhattan.
Feynman deve ter percebido a ironia dessa reviravolta. Se você é fã do sucesso de bilheteria do ano passado, Oppenheimer, achará isso interessante. O que importa aqui é a outra parte do livro: seu relato em primeira mão sobre a participação na Comissão Presidencial sobre o Acidente do Ônibus Espacial Challenger, mais conhecida como Comissão Rogers. Feynman revelou que os anéis de vedação do propulsor de combustível sólido encolhiam em baixas temperaturas ao mergulhar um deles em uma jarra de água gelada diante de uma sala cheia de repórteres e câmeras de TV.
Deixou a questão bem clara, não foi?
Quando se trata de despertar o interesse do público, nenhuma investigação se compara. O Challenger foi o primeiro acidente fatal em voo do Programa Espacial, testemunhado ao vivo por milhões de pessoas. Quatro meses depois, a divulgação do Relatório da Comissão Rogers foi a principal notícia dos telejornais noturnos. Dan Rather, âncora da CBS News, descreveu o lançamento como “… um triunfo da má política sobre a boa ciência e os dados”.
Se tivesse lido o apêndice de Feynman no relatório, Rather não teria descrito a situação nem de longe dessa maneira. Sim, houve pressão sobre a empresa contratada pela NASA para fornecer o sistema de propulsão, a fim de que concordasse com uma dispensa dos requisitos de temperatura mínima para o lançamento; sim, essa pressão foi motivada pelo desejo de agradar aos políticos e ao público, todos ansiosos para ver o voo espacial.
E qual é a novidade?
Na visão de Feynman — e como ele sabia explicá-la extraordinariamente bem —, a raiz da falha era simplesmente que os responsáveis por administrar a ciência espacial ignoravam os dados e a ciência quando estes atrapalhavam os voos espaciais.
O Processo de Investigação
Em O Que Você Se Importa, Feynman conta os bastidores de como alguém de fora, como ele, acabou revelando publicamente as provas de que o anel de vedação era a causa. Seu relato pessoal do processo investigativo deveria ser leitura obrigatória para qualquer pessoa que desempenhe algum papel em uma investigação, começando por quem escolhe os membros da equipe.
Como seria de esperar, a Comissão Presidencial era composta por integrantes dos meios político e aeroespacial; incluir um físico vencedor do Prêmio Nobel de física teóricaera apenas uma medida de fachada. Evidentemente, ele havia sido escolhido por alguém que não o conhecia e imaginava que Feynman se contentaria em apenas acompanhar o processo.
A esposa de Feynman o convenceu a aceitar a missão: “Se você não aceitar, serão doze pessoas andando juntas de um lugar para outro. Se entrar para a comissão, serão onze pessoas… enquanto a décima segunda sairá por aí verificando todo tipo de coisa incomum. Provavelmente não haverá nada, mas, se houver, você encontrará”.
E ele encontrou.
A Comissão tinha seu processo; Feynman tinha o dele. Como um bom cientista, Feynman começou a formular hipóteses, coletar dados e, contrariando a vontade de Rogers, conversar diretamente com os engenheiros. “Eles apareciam com seus cadernos, todos perfeitamente organizados, e começavam a… me explicar tudo à maneira habitual da NASA, com tabelas e gráficos… todos com marcadores, é claro.”
“Você não fica simplesmente sentado enquanto eles apresentam o que consideram interessante; em vez disso, faz muitas perguntas, obtém respostas rápidas e logo começa a compreender as circunstâncias e aprende exatamente o que perguntar para conseguir a próxima informação de que precisa.”
Feynman também não hesitava nem um pouco em investigar o que chamava de “coisas suspeitas”, “fazendo minhas habituais perguntas que pareciam idiotas”. Ele entendia que seus interlocutores achavam que ele estava investigando os erros que haviam cometido. “Estávamos falando de detalhes, e isso faz maravilhas. Para eles, parecia que eu era um cara comum que entendia seus problemas técnicos.”
Quanto a como Feynman descobriu o problema dos anéis de vedação, aparentemente alguns integrantes do corpo de astronautas da NASA sabiam da existência de informações mostrando que eles não tinham resiliência em baixas temperaturas. Mas ninguém queria colocar a carreira em risco tornando isso público; em vez disso, a informação foi passada a um intermediário, que inventou uma história sobre trabalhar em um carro em um dia frio e encontrar um problema com uma junta do carburador. Isso bastou para colocar Feynman no caso.
E assim foi feita a denúncia.
O TITAN
A mais nova adição à minha coleção é a investigação da Guarda Costeira sobre a implosão do TITAN enquanto explorava os destroços do Titanic. Você deve se lembrar da tragédia: cinco pessoas morreram a mais de 12.000 pés de profundidade, incluindo Richard Stockton Rush, piloto do submersível, proprietário da empresa e CEO.
Com 327 páginas, é mais um livro do que um relatório. Mérito do Conselho de Investigação Marítima por compilar uma coleção exaustiva de fatos e evidências, realizar cinquenta e seis páginas de análise e produzir sete páginas de conclusões fundamentadas nesses fatos.
Se você não leu nenhuma reportagem sobre as conclusões da investigação, provavelmente está se perguntando em qual daqueles suspeitos de sempre o Conselho colocou a culpa. Foi a cultura, a conformidade, o projeto, a operação, a manutenção, os atalhos ou a má gestão?
Perdoe meu cinismo quanto a esse aspecto do processo investigativo: anos lendo relatórios sobre acontecimentos de grande repercussão deixaram sua marca. Normalmente, a causa raiz é atribuída a algo sem rosto: o sistema, a cultura, a gestão, às vezes até “a Cidade”. Caso encerrado. Rende uma boa manchete; afinal, ninguém lê o relatório.
Felizmente, a investigação do Titan não foi uma dessas. Seria proveitoso ler as constatações e conclusões do Conselho, que são chocantes por sua abrangência e pelo teor das críticas: o projeto não testado do submersível, as declarações falsas às autoridades responsáveis pelo licenciamento e as irregularidades em todas as etapas de sua operação. A conclusão final: “…o Sr. Rush, em sua dupla função de CEO e comandante ou piloto interino do submersível TITAN, demonstrou negligência que contribuiu para a morte de quatro pessoas” e “… pode ter incorrido em responsabilidade criminal…”.
O Sr. Rush já morreu e sua empresa encerrou as operações, tornando essa questão irrelevante. Porém, ao descrever a realidade operacional na época do acidente, o Conselho afirmou: “A cultura tóxica de segurança, a estrutura corporativa e as práticas operacionais da OceanGate apresentavam falhas críticas, e no cerne dessas falhas estavam discrepâncias gritantes entre seus protocolos de segurança escritos e suas práticas reais”.
Com uma situação tão ruim, você talvez se pergunte por que ninguém fez uma denúncia. Acontece que o TITAN foi um dos raros casos em que alguém denunciou: o Diretor de Operações. Após inspecionar o casco do submersível, ele apresentou ao CEO diversas objeções ao projeto e à construção. Pouco tempo depois, foi demitido.
Ele então levou o caso à OSHA, pois a situação colocava em risco a segurança dos funcionários e do público. O órgão regulador concedeu-lhe proteção jurídica como denunciante e encaminhou o caso à Guarda Costeira. Juntos, não fizeram nada durante cinco anos. Quando o TITAN implodiu, iniciaram uma investigação.
O relatório está repleto de críticas a Rush e à OceanGate, mas não explica por que nada aconteceu quando alguém fez a denúncia.
Constatações e Recomendações
Se você estuda o processo investigativo, a parte mais interessante da história de Feynman é o que aconteceu depois que os fatos foram reunidos e as constatações e recomendações preparadas. Feynman entregou seu relatório; ele foi engavetado. Feynman o recuperou; ele se perdeu novamente. Quando foi encontrado, alguém o havia alterado. “Parecia que meu relatório estava sempre desaparecido ou incompleto. Poderia facilmente ter sido engano, mas havia enganos demais.”
Mais um exemplo de algo suspeito.
Foi nesse momento que Feynman fez a denúncia. “Por favor, retire minha assinatura do relatório, a menos que duas coisas aconteçam”, informou ele ao presidente Rogers. Por escrito.
Feynman considerava que sempre poderia publicar sua versão do que havia dado errado, “Observações Pessoais sobre a Confiabilidade do Ônibus Espacial”, exatamente como a havia escrito. A ausência evidente da assinatura do integrante que revelou a história da vedação comprometeria a credibilidade do relatório.
Resumindo, quem detinha o poder cedeu. As observações pessoais de Feynman foram publicadas como Apêndice F — exatamente como escritas. Sua frase final: “Para que uma tecnologia seja bem-sucedida, a realidade deve ter precedência sobre as relações públicas, pois a Natureza não pode ser enganada”.
Em minha coleção de relatórios de investigação, não há declaração final melhor. Obrigado, Dr. Feynman, por dar o exemplo tanto para o processo investigativo quanto para a denúncia de irregularidades.
Quanto a Você
Uma coisa é certa: você nunca se verá envolvido nos assuntos do TITAN ou do Ônibus Espacial, perguntando-se quando e como fazer uma denúncia. Ambos estão oficialmente fora de operação. Ainda assim, há sabedoria na observação de Mark Twain: “A história não se repete, mas muitas vezes rima”. É perfeitamente possível que algum dia você se encontre em uma dessas situações difíceis nas quais fazer uma denúncia seria uma opção.
Talvez você já tenha passado por isso.
Fazer uma denúncia é a opção de último recurso; outras podem ser encontradas ao longo do caminho. Quando essa opção se apresenta, a situação é dificílima. Quando vidas estão em jogo, poucas coisas são tão importantes.
Se há algo a aprender com a experiência dos astronautas, exploradores das profundezas marítimas e dos cientistas mais brilhantes, é que agora é o melhor momento para definir seus princípios: quando você faria uma denúncia e como.
Paul Balmert
Agosto de 2025