Em minha carreira de quarenta anos na indústria de papel, passei duas décadas trabalhando em instalações industriais, onde ocupei cargos como Engenheiro de Fábrica, Encarregado de Departamento de Turno, Encarregado-Geral, Gerente de Produção e Gerente-Geral de Fábrica. Não é difícil entender por que alguém como eu hoje ministra cursos de liderança em segurança para líderes do mundo inteiro: tenho muita experiência pessoal com os desafios de garantir que todos voltem para casa vivos e bem ao fim do dia.
Ainda assim, sou o primeiro a admitir que estou longe de concluir minha trajetória até o topo da minha curva pessoal de aprendizado sobre o assunto.
No início da minha carreira, recebi treinamento em círculos de qualidade, elaboração de gráficos de controle de processos e resolução estruturada de problemas. Isso me levou a passar uma semana com W. Edwards Deming, quando aprendi tudo sobre seus princípios de melhoria da qualidade, controle de processos e técnicas de resolução de problemas. Mais tarde, fui treinado em processos Lean e Six Sigma. Por fim, obtive a certificação, e o que aprendi se tornou a base para a fase seguinte da minha carreira: ensinar e gerenciar o processo de certificação de candidatos aos níveis Green Belt e Black Belt.
Quando finalmente me aposentei, encontrei a oportunidade de combinar minha experiência — fabricação, gestão do desempenho em segurança e melhoria de processos — com o desafio da liderança em segurança. Minha perspectiva sobre a gestão do desempenho em segurança é diferente, talvez até única: vejo isso como um processo a ser continuamente aprimorado.
Como instrutor, meu trabalho é desenvolver a compreensão e a competência no uso de ferramentas básicas de liderança. Essas ferramentas incluem tomar diariamente decisões conscientes no local de trabalho sobre aonde ir, quando ir e o que se pretende realizar ao chegar lá. Há paralelos claros entre as ferramentas voltadas à melhoria de processos e as ferramentas que ensino, como Gerenciar Caminhando pelo Local de Trabalho, Gerenciar Sugestões de Segurança e Fazer Perguntas Muito Boas. Embora a terminologia da melhoria de processos e da liderança em segurança possa ser diferente, os conceitos e as ferramentas que geram resultados são idênticos e fundamentais para ambas.
Uma técnica fundamental e crítica na melhoria de processos envolve a Análise de Falhas por Causa Raiz — RCFA, na sigla em inglês. Talvez você pense que RCFA seja apenas outro nome para investigação de incidentes, mas, quando usada para a melhoria de processos, ela é muito mais do que isso.
Análise de Falhas por Causa Raiz
Toda falha de desempenho tem uma razão. Existem várias técnicas para identificar e definir claramente a causa raiz de um problema; todas incluem os fundamentos de observação, coleta de dados, análise, implementação de soluções e validação de resultados. Esse nível de rigor e disciplina é essencial para a resolução eficaz de problemas, pois é necessário garantir que os líderes evitem a armadilha de atacar apenas os sintomas de um problema.
O processo de RCFA começa com a definição do problema. Uma das minhas citações favoritas deixa isso claro: “Um problema bem definido está meio resolvido”. Essas palavras de sabedoria são atribuídas ao inventor Charles Kettering. Definir um problema parece simples, mas muitas vezes é aí que está a armadilha!
Os líderes recebem continuamente sinais visuais e dados. Quando o desempenho não atende às expectativas, a pergunta “Por quê?” sempre vem em seguida. Pouquíssimos líderes respondem: “Não sei”. Mesmo quando realmente não sabem.
A disciplina — e a paciência — de continuar fazendo perguntas e, quando não se sabe, continuar perguntando até descobrir a verdade é fundamental para a RCFA.
RCFA do Problema de Cumprimento das Regras
Um dos maiores desafios de segurança que ouço dos líderes a quem ensino é o cumprimento das regras: seguir todas as regras o tempo todo. Os registros de lesões frequentemente mostram que muitas delas resultam de falhas no cumprimento das regras.
Relembrando meus tempos como líder de linha de frente, lidar com alguém que não seguia uma regra de segurança era assunto diário. Eu simplesmente presumia que a pessoa havia tomado uma decisão ruim. Em outras palavras, deixar de cumprir uma regra era uma escolha feita pelo meu liderado: não havia necessidade de investigar mais a fundo. A pessoa conhecia a regra, tinha experiência e sabia que deveria agir melhor. Minha conversa se concentrava nas possíveis consequências disciplinares.
Suspeito que essa rotina pareça familiar demais. Como líder, só muito mais tarde, em minha curva de aprendizado, passei a compreender as implicações das consequências em termos de valores pessoais. Quando era um jovem líder, eu vivia absorvido pelo trabalho e pelos resultados. Foi preciso um acidente para que eu entendesse o trabalho como um meio para alcançar um fim — a família e os entes queridos —, e não como um fim em si mesmo.
Se formos honestos sobre alcançar algum grau de sabedoria, reconheceremos que ela chega em retrospectiva. Quando se trata de segurança, essa é uma realidade decepcionante. Hoje tenho as ferramentas e algum grau de sabedoria; uma ferramenta fundamental é o processo de RCFA.
Durante os treinamentos, sempre que pergunto por que fazer com que todos sigam todas as regras o tempo todo é um desafio de segurança tão difícil, o nível de energia entre os líderes aumenta rapidamente. Na opinião deles, não faltam razões!
Mas, ao compilar a lista de razões, as respostas sempre convergem para quatro requisitos fundamentais: conhecer e compreender a regra, lembrar-se dela, reconhecer que ela se aplica à situação e, por fim, optar por cumpri-la.
Para que alguém siga qualquer regra, os quatro requisitos precisam ser atendidos. A próxima pergunta lógica é: quando pensamos em todos os desafios relacionados ao cumprimento das regras, em qual desses requisitos você acha que ocorrerá a maioria das falhas? A resposta imediata dos líderes é o quarto motivo — a Escolha! Pode ser que seja assim, mas agora o processo de reflexão fica realmente interessante.
Investigando o Problema Mais a Fundo
O princípio da Análise de Falhas por Causa Raiz é continuar investigando até compreender tudo, não apenas os sintomas. Isso é feito por meio de mais perguntas.
Entende o que quero dizer sobre tempo e paciência?
Peço aos líderes que revejam sua lista de razões pelas quais é tão difícil fazer com que todos sigam todas as regras o tempo todo e atribuam um dos quatro requisitos a cada desafio. O processo de reflexão que leva à descoberta começa a se revelar. Sim, a escolha muitas vezes corresponde à metade das razões; mas e os outros três motivos, que representam a outra metade? Quando isso fica visível para os líderes, a próxima pergunta é: “O que os dados nos dizem?”
Isso é o que chamamos de Pergunta Muito Boa. A resposta costuma ser: “Viu? Estávamos certos: a maioria das razões se enquadra na escolha”.
Próxima pergunta: “O que mais os dados estão nos dizendo?”
Silêncio. Depois de alguns instantes, as ideias começam a clarear!
A escolha pode representar 50%; os outros três motivos também representam 50%! Mais importante ainda, os três primeiros motivos são pré-condições para fazer a escolha certa. E, mais importante ainda, quem controla o processo de conhecer/compreender, lembrar e reconhecer as situações?
Os líderes!
Os líderes são responsáveis pelos três. Somente quando essas condições estão presentes é que os liderados podem fazer uma boa escolha.
A Curva de Aprendizado
A maioria dos líderes acredita que o melhor que pode fazer é influenciar o processo decisório pelo qual seus liderados passam ao escolher cumprir ou não uma regra. Na prática, os líderes controlam os principais fatores que constituem as pré-condições para o cumprimento das regras!
Indo um passo além, os líderes controlam suas práticas de liderança. Uma dessas práticas é definir expectativas. Os líderes podem ajudar seus liderados a compreender as consequências associadas ao descumprimento das regras de segurança. As consequências com maior poder de influência no trabalho — assim como em casa — são aquelas que afetam os valores pessoais: aquilo que mais importa para os liderados.
Isso significa lembrar aos nossos liderados por que eles se levantaram e vieram trabalhar hoje. Para a maioria de nós, é para cuidar da família e dos entes queridos.
Sou o primeiro a admitir que levei muito tempo para aprender essa verdade simples e poderosa. Essa foi a minha curva de aprendizado; não precisa ser a sua.
Em retrospectiva, minha tendência era concentrar-me nas consequências em termos de medidas disciplinares. Elas estão sempre entre as possibilidades; em alguns casos, precisam ser aplicadas. Mas as consequências associadas a medidas disciplinares só entram em jogo quando o líder está presente e os liderados estão trabalhando. Muitas vezes, os liderados tomam sozinhos a maioria das decisões ao longo do dia, sem a presença do líder.
Os melhores líderes trabalham constantemente para incorporar a poderosa mensagem das consequências em termos de valores pessoais ao processo de reflexão de seus liderados. Essa consequência — o risco de se machucar — está presente independentemente da presença do líder. Os líderes controlam a transmissão dessa mensagem.
Conclusão
A Análise de Falhas por Causa Raiz é uma ferramenta muito eficaz para a melhoria de processos e pode ser igualmente valiosa na gestão do desempenho em segurança, como demonstra este exercício de análise dos desafios associados ao cumprimento das regras.
Somente depois que um líder confirma que seus liderados conhecem e compreendem as regras, lembram-se delas e reconhecem que se aplicam à situação é que eles estão preparados para tomar a decisão certa. Presumir que essas três condições estão presentes cria o risco de tratar apenas um sintoma de uma falha no cumprimento das regras.
Se a suposição se mostrar incorreta, o resultado previsível será outra falha, e as consequências dessa suposição equivocada poderão muito bem estar fora do controle do líder.
Bill Wilson
Abril de 2022