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Outro Quase Acidente

31 de março de 2021 / Balmert Consulting

Neste mês, Paul esclarece algumas das diferentes escolhas de palavras usadas para explicar eventos em que algo ruim aconteceu e eventos em que nada de ruim aconteceu, mas poderia ter acontecido. Porém, essa não é a questão principal. Paul nos leva além da superfície do debate terminológico para examinar alguns aspectos críticos que precisam ser compreendidos para evitar a recorrência de um evento não planejado e indesejado, começando pelo fato de que é preciso saber que algo aconteceu.

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“Aquilo não foi um acidente de barco” 
     ~Matt Hooper – Tubarão

Imagine, se puder, seis jornalistas esportivos sentados ao redor da bancada semicircular de um estúdio de televisão, ao vivo diante das câmeras. O programa está no ar. De repente e sem aviso, uma parede de televisores de tela grande desaba sobre um deles. O jornalista que estava na zona de perigo sofreu apenas hematomas. 

Que sujeito de sorte. Não acredite apenas na minha palavra: assista ao vídeo. Tudo foi registrado pelas câmeras:  

https://www.msn.com/en-us/sports/motorsports/espn-radio-analyst-escapes-injury-after-wild-on-set-accident/ar-BB1erWwN?li=BBnbfcL 

Oficialmente, uma lesão leve. Poderia facilmente ter resultado em afastamento do trabalho, ocorrido, por incrível que pareça, na redação de um estúdio de TV. Imagine só. Você fica surpreso que algo assim possa acontecer? E acontecer bem no meio de um programa de TV ao vivo?

Sendo bem sincero, eu não fico. Quando você chegar à minha idade e à minha fase de vida, já terá visto praticamente de tudo. Embora eu seja o primeiro a admitir que, graças à presença onipresente das câmeras de vídeo, muito menos fica por conta da imaginação e muito mais é registrado pelas câmeras. 

Ainda assim, o fato de algo com consequências potencialmente tão graves ter acontecido no que seria aproximadamente o equivalente a uma sala de reuniões ou de treinamento em suas instalações deveria fazer você parar para refletir. Vocês têm monitores de tela grande pendurados nas paredes ou suspensos no teto, não têm? Talvez também haja outros objetos, como vitrines fixadas nas paredes e quadros brancos móveis posicionados ao redor da sala?  Você não acha que algo assim poderia despencar e atingir alguém?

Agora que você pensa no assunto, certamente está achando que sim, isso é possível. Será que alguém que trabalhava naquele estúdio pensou nessas possibilidades? Agora está claro que deveriam ter pensado. Mas é assim que essas coisas funcionam na vida real: aprendemos com a experiência. Com base nessa experiência de aprendizado, podemos abandonar de uma vez por todas a ideia de que alguns lugares são espaços seguros?

Da próxima vez, antes de se acomodar em sua cadeira favorita em um desses espaços, talvez seja bom considerar a realização de uma Análise de Riscos da Tarefa. Isso pode muito bem mantê-lo fora da zona de perigo.

É apenas uma reflexão.

 

Mas Espere: Tem Mais!

Coisas que podem nos machucar estão por toda parte. Essa verdade simples evidencia a insensatez de adotar o que gosto de chamar de abordagem estática para o reconhecimento de perigos: presumir que os perigos estão dentro de um conjunto restrito, limitado a tarefas específicas que alguém considerou perigosas. O reconhecimento de perigos é necessário constantemente: nossa exposição a perigos é criada de forma dinâmica por tudo o que fazemos e por todos os lugares aonde vamos. 

Pensar de outra forma nos deixa vulneráveis a danos inesperados. 

Não, não é razoável esperar que verifiquemos quão bem uma tela de vídeo está presa à parede atrás de nossa cadeira em cada sala de reuniões onde nos sentamos. (Embora, da próxima vez que eu me sentar diante de uma, vá verificar; nessas questões, não me considero um sujeito de sorte.)  Por outro lado, se o monitor estiver apoiado em um suporte móvel e houver alguém trabalhando do outro lado do suporte, então sim, certamente devemos estar atentos à possibilidade de alguém derrubá-lo.

Apesar desses princípios e práticas mencionados, há muito mais nessa história do que apenas um alerta sobre o reconhecimento de perigos. 

Suponha que o cenário tivesse caído sem atingir ninguém. A causa desse erro por pouco seria diferente da causa do impacto real registrado pelas câmeras? É claro que não. 

Suponha que o cenário tivesse cedido depois que o programa terminasse, quando a equipe já tivesse ido para casa. Tudo não teria dado em nada. Bem, talvez não exatamente nada: poderia ter sido classificado como quase acidente, quase impacto, incidente ou o que em alguns lugares é chamado de “boa observação”.  Mesmo sem ter atingido ninguém. 

Chame como quiser, algo aconteceu, e não foi bom.  Isso, a menos que “Nunca tenha acontecido”.  Acha que isso poderia acontecer?

Notícia de última hora na redação: acontece. 

Não que o chefe ficasse sabendo, pois esse é justamente o objetivo, não é? Em vez de um relatório, haveria uma requisição de um novo equipamento para o chefe assinar. Se algum dia sua assinatura for exigida em circunstâncias como essas, é melhor fazer perguntas do que simplesmente dar seu autógrafo. 

Mas você já sabe disso.

Quanto ao nome que devemos dar a eventos não planejados e indesejados como esses, o confiável Dicionário Webster de cinco décadas atrás, guardado na estante ao alcance da minha mesa, sugeriria “acidente”. 

Sim, sei tudo sobre essa palavra. Já estive presente quando especialistas iniciaram sua diatribe de que “Acidentes não existem!”, literalmente gritando com idiotas como eu. “Qual é o problema de vocês?” 

Em mais de uma ocasião, senti vontade de explicar: considerando que o ocorrido não foi planejado nem desejado, ele de fato corresponde à definição dessa palavra que você considera tão desagradável.

Mas qual é a vantagem de discutir com alguém que já formou sua opinião? É melhor concentrar os esforços onde eles realmente podem fazer diferença: em alguém sensato e disposto a considerar essas questões de maneira lógica. Alguém como você. Com o objetivo de mandar todos para casa vivos e bem ao fim do dia, permita-me fazer exatamente isso. 

Comecemos pelo mais importante: pare de discutir por causa de palavras. Algo aconteceu, e não foi bom. Chame de evento, porque foi exatamente isso. 

Você sabe que o evento aconteceu. Sabe que algo fez com que acontecesse. A menos, é claro, que tenha sido um ato de Deus; mas esses casos são raríssimos. Você sabe que precisa fazer algo para impedir que aconteça novamente.

Você sabe se precisa entender por que aconteceu?

É claro que sabe.

Causa, Efeito e Solução

Tudo isso é muito simples. Não há vantagem em tornar as coisas mais complicadas do que já são. Um evento é um efeito. Ele foi causado de alguma forma. Se você não quiser que o evento aconteça novamente, será necessária uma solução. Na maioria dos casos, compreender a causa é necessário para encontrar uma solução.

É simples assim. Infelizmente, simples e fácil não significam a mesma coisa. Se significassem, gerenciar eventos seria fácil. Na prática, gerenciar eventos é extremamente difícil por três motivos que, felizmente, são fáceis de entender para um líder como você. 

Em primeiro lugar, você realmente precisa saber que algo aconteceu. Há algo curioso nos eventos não planejados e indesejados: a maioria das pessoas não tem disposição para denunciar a si própria. Se todos trabalhassem em um estúdio de TV e as câmeras estivessem sempre ligadas, isso não seria um problema. Bastaria reproduzir o vídeo. Mas a maioria de nós não trabalha diante das câmeras.

Daí o primeiro dos seus problemas: se você não sabe o que aconteceu, como poderá corrigir o que aconteceu?

Suponha que você realmente soubesse de tudo. Imagine, se puder, cada um daqueles quase acidentes, quase impactos e boas observações — agora conhecidos como eventos — devidamente relatados com todos os detalhes. Quantos seriam? Você terá que me dizer.  

Se você não faz a menor ideia, isso já diz alguma coisa.

Assim chegamos ao segundo problema: se você soubesse de absolutamente tudo o que deu errado, é justo dizer que teria mais trabalho a fazer. Talvez muito mais trabalho.

Anos atrás, quando eu era o Campeão Corporativo de Análise de Causa Raiz de uma empresa global, tive uma conversa exatamente sobre esse assunto. Foi com um líder de linha e, por acaso, a conversa não foi nada amigável. “Então, Paul, você está me dizendo que preciso realizar uma investigação de causa raiz para cada quase acidente que acontece em minha área de responsabilidade?” 

“Não, senhor. Você só precisa investigar aqueles que não quer que aconteçam novamente. Não é necessário desperdiçar seu valioso tempo examinando eventos que, para você, podem se repetir sem problema.”

Basta dizer que aquele líder não saiu satisfeito. Você já pode começar a entender por que alguns líderes talvez escolham o caminho de menor resistência e simplesmente assinem a requisição.  

O terceiro problema: encontrar uma solução que realmente resolva o problema. Sendo que resolver é definido, em termos operacionais, como “ter uma probabilidade razoável de impedir que o evento aconteça novamente”. Como você bem sabe, consertar coisas é fácil; corrigir pessoas, não.

“Compartilhar as lições aprendidas” raramente resolve alguma coisa. 

Quanto a Esses Eventos: E Agora?

Eu sei: tudo isso é dolorosamente óbvio. Você sabe que é melhor ficar sabendo dos eventos não planejados e indesejados que ocorrem em sua operação. Sabe que precisa entender o que deu errado quando isso acontece. Sabe que é necessária uma solução; caso contrário, acabará enfrentando o mesmo evento novamente.

Sei qual é sua próxima pergunta: como começo a solucionar esse difícil desafio?

Meu melhor conselho é este: decida por conta própria se realmente quer começar. Recorra ao que chamo de Princípio do Diálogo Honesto — quando se trata de segurança, líderes e liderados devem honestidade uns aos outros — e tenha um Diálogo Honesto consigo mesmo. O que realmente está acontecendo? Qual é a desvantagem de continuar agindo como se tudo estivesse normal? Qual é a vantagem de levar a sério cada evento indesejado e não planejado?

A primeira pessoa que você precisa convencer nessa questão é você mesmo. Quando estiver convencido, o caminho a seguir ficará claro. Depois, será simplesmente uma questão de começar a percorrê-lo.

Um último conselho: não importa como você chama esses eventos.

Paul Balmert
Março de 2021