Quando as coisas dão errado, geralmente é por causa de algum detalhe. Seria bom se não fosse assim, mas, como você sabe, na segurança, as pequenas coisas têm grande importância. Quanto ao motivo, para começar, há simplesmente detalhes demais; nenhum deles é irrelevante; cuidar de cada um dificilmente é o caminho para fazer as coisas rapidamente.
Para agravar o problema, há o processo de comunicação. Conte a alguém todos os detalhes ao atribuir-lhe um trabalho — exatamente onde amarrar as etiquetas de identificação, exatamente onde abrir a linha, exatamente quais EPIs usar, exatamente como usá-los — e essa pessoa provavelmente acusará você de microgerenciamento.
Embora, para apontar o óbvio, algo parecido aconteça toda vez que alguém elabora um plano de controle de energia ou emite uma permissão de trabalho. Pelo menos, raramente ficam por perto, olhando por cima dos ombros das pessoas encarregadas da execução, para garantir que absolutamente tudo seja feito exatamente como planejado.
Talvez devessem.
Quanto à frequência com que as coisas não saem exatamente como planejado, isso daria uma métrica interessante, não é? Certamente existe algum tipo de lacuna de desempenho; então, qual é o tamanho dela?
Na maioria das vezes, quando algo não é feito exatamente da maneira correta, outra coisa compensa a falha: daí o princípio das verificações cruzadas, das camadas independentes de proteção e da margem de segurança. A exigência de dois pilotos na cabine de comando de um voo comercial é o exemplo perfeito. Se a medição se limitar ao resultado final — alguém se machucou? —, o desempenho geralmente parece muito bom.
No entanto, nas ocasiões em que uma série de coisas não é feita como deveria, é hora de cruzar os dedos e torcer pelo melhor. Normalmente, as probabilidades estão a seu favor.
Mas também estão a favor de uma falha grave não ser nada além de uma infeliz sequência de falhas menores. Foi exatamente o que aconteceu recentemente: etiquetas de identificação colocadas fora do local exato em que deveriam estar; confusão sobre onde abrir uma linha; EPIs usados de maneira inadequada; uma exigência de detecção de perigos dispensada por ser considerada redundante. Quando esses detalhes deram errado, houve a liberação de 27.000 libras de gás sulfídrico, causando duas mortes.
Estudos de Caso
Em nossa prática, consideramo-nos consultores de gestão, mas a maior parte do trabalho que fazemos nada mais é do que o bom e velho ensino, em salas de aula presenciais e virtuais. Os estudos de caso são um elemento essencial na elaboração de nossos cursos; os casos são extraídos de experiências reais, nem todas positivas. Estudos de caso podem ser uma forma muito eficaz de aprender.
Em seu livro best-seller, Rápido e Devagar: Duas Formas de Pensar, o professor de psicologia e ganhador do Prêmio Nobel Daniel Kahneman enfatiza repetidamente: “As pessoas são muito críticas em relação aos outros, mas nem de longe tanto em relação a si mesmas.” E como isso é verdade! Parece que, toda vez que apresentamos um estudo de caso, surgem comentários como “Eles não fizeram isto” e “Eles deveriam ter feito aquilo”.
Como se quisessem dizer: “Nós jamais seríamos tão descuidados ou imprudentes a ponto de fazer algo assim.”
Sugiro que você leia o relatório preliminar da investigação deste incidente, publicado pelo Chemical Safety Board, mesmo que sua operação não tenha perigos nem remotamente semelhantes ao H2S ou sistemas de tubulação que precisem ser abertos de tempos em tempos. Este caso tem implicações importantes para a gestão e a execução dos detalhes: como e onde as coisas dão errado. Ao ler o relatório, pense: “Como algo assim poderia acontecer aqui?”
Felizmente, o relatório não inclui a distração da “causa raiz”. Mais cedo ou mais tarde, alguém colocará um rótulo conveniente nessa tragédia, pensando que isso, de alguma forma, atende ao propósito da investigação. É melhor você simplesmente concentrar a atenção nas lições encontradas nos detalhes que tiveram um papel tão significativo.
Apresentarei três.
Primeira Lição
Dos muitos fatores que mantêm as pessoas seguras, o conhecimento dos perigos e de como trabalhar com segurança é o mais importante. Este é um caso em que, aparentemente, todos os envolvidos entendiam muito bem o perigo. Além disso, havia sistemas e processos robustos para realizar o trabalho com segurança. Eles simplesmente não foram muito bem executados.
A primeira lição é reconhecer como isso é comum. Quando foi a última vez que você leu o relatório de investigação de um evento significativo que concluiu: “Ninguém fazia a menor ideia…” ou “Não tínhamos um processo para lidar com segurança com…”?
Por outro lado, quando as ações preventivas e corretivas são definidas, com que frequência você vê “Treinar novamente os envolvidos” ou “Revisar o procedimento”? O tempo todo.
Isso me parece uma desconexão. Não que ensinar as pessoas a fazer o que não sabem ou não fazem bem — ou seja, desenvolver conhecimento e habilidade — não seja um investimento sensato. Assim como melhorar procedimentos difíceis de executar.
Mais um exemplo de como os problemas estão nos detalhes.
Segunda Lição
Quanto aos detalhes deste caso, resumindo, duas pessoas encarregadas de abrir uma linha fora de serviço para remover um flange cego — instalado temporariamente como medida de segurança — abriram, em vez disso, uma linha adjacente. Elas foram expostas a um perigo que todos conheciam muito bem; tanto que ambas estavam equipadas com proteção respiratória e suprimento de ar. Mais uma precaução.
Os detalhes citados no relatório são reveladores:
- O trabalho foi realizado em um rack de tubulação, a 25 pés acima do nível do solo.
- A localização do flange cego foi mostrada ao supervisor, que, por sua vez, a indicou às duas pessoas.
- Essa orientação de trabalho ocorreu no solo.
- Como estavam protegidas por suprimento de ar, o uso de um monitor pessoal de H2S foi considerado redundante e, portanto, não era obrigatório.
- A etiqueta de identificação que deveria estar presa ao flange a ser aberto estava amarrada a um corrimão próximo.
- Nos flanges cegos de outras 14 seções de tubulação que também faziam parte da tarefa, as etiquetas estavam presas ao flange.
- Uma braçadeira vermelha temporária de travamento de flange estava presa a um flange em uma seção de tubulação idêntica, a cinco pés de distância. Essa linha estava em operação e continha H2S.
Na avaliação do CSB, as duas pessoas “…acreditavam que…aquele era o local previsto para o trabalho.”
Provavelmente é verdade. Mas, para acreditar nisso, foi necessário ignorar muitas informações em sentido contrário. Um caso de confiança em suposições? Vítimas de um viés cognitivo, como o viés de confirmação? Nem chegaram a pensar nisso? Reconheceram o perigo, mas não a ponto de interromper o trabalho?
Esses detalhes são partes importantes do processo de reconhecimento do perigo.
Terceira Lição
Vistos com a visão perfeita da retrospectiva, havia enormes sinais de alerta à vista; sinais do tipo que gostaríamos de imaginar que teriam levado uma ou ambas as pessoas a descer do rack de tubulação, procurar quem autorizou o trabalho e pedir esclarecimentos. “Exatamente qual linha devemos abrir?”
Também conhecido como interromper o trabalho.
Interromper o trabalho é uma daquelas práticas de gestão de segurança de importância vital sobre as quais os líderes falam o tempo todo; se isso tivesse sido feito — executado —, essa situação teria sido apenas mais um não evento, algo corriqueiro em um dia de trabalho. Eles não perceberam o sinal de que algo estava errado? Ou perceberam e fizeram mesmo assim? Talvez pensando: “Usando todos esses EPIs, nada poderia dar errado”?
É claro que interromper o trabalho leva tempo. O evento aconteceu perto do fim de uma parada de manutenção, por volta das 16h. Você sabe o que dizem: tempo é dinheiro.
Essas são perguntas que eles precisam responder. As que você deveria fazer a si mesmo dizem respeito aos seus bons seguidores: eles perceberiam sinais de alerta como esses? Se percebessem, interromperiam o trabalho?
Sobre Esses Detalhes
A maioria dos difíceis desafios de segurança enfrentados pelos líderes — conscientização, comportamento, complacência, conformidade, distrações, equipamentos, pressão da produção, custos, cronograma e colegas, treinamento — nada mais é do que diferentes facetas da execução. Esse é o desafio fundamental da gestão da segurança.
Quando se chega aos detalhes, a execução é uma questão de desempenho humano. É preciso liderança para corrigir o componente humano.
Sim, o desempenho humano depende de outros fatores que afetam as pessoas: equipamentos, materiais, tecnologia, projeto e processo. Dada a natureza imprevisível do comportamento humano, é tentador concentrar-se em soluções não humanas para a execução: automação, controles de engenharia, projeto e fatores humanos. Tudo isso pode ser resolvido com dinheiro. Gaste quanto quiser, mas nunca será possível remover completamente os seres humanos de todos os processos.
Algumas organizações são muito melhores na execução dos detalhes. O segredo do sucesso delas não está em acumular cada vez mais camadas de procedimentos para detectar os erros que continuam atravessando todas as camadas anteriores. O caminho para uma ótima execução consiste em fazer com que as pessoas simplesmente atuem melhor. Seus líderes fazem isso acontecer.
Talvez você seja um desses líderes que aprecia o desafio de gerenciar os detalhes e faz isso bem. Ótimo se esse for o seu caso, mas e se não for? Esses detalhes não cuidarão de si mesmos.
Talvez seja uma boa ideia começar a procurar os mestres da execução e prestar atenção ao que fazem e como fazem.
Tudo gira em torno desses detalhes.
Paul Balmert
Abril de 2025