{"id":976,"date":"2017-11-30T20:00:49","date_gmt":"2017-11-30T20:00:49","guid":{"rendered":"https:\/\/balmertcom.com\/?p=976"},"modified":"2019-01-22T19:44:48","modified_gmt":"2019-01-23T00:44:48","slug":"effect-and-cause","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/it\/2017\/11\/30\/effect-and-cause\/","title":{"rendered":"Effetto - E causa"},"content":{"rendered":"
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"Dillo come \u00e8<\/em>\u201c.<\/em><\/p>

~ Howard Cosell<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Il cielo era scuro, la luna era relativamente luminosa, il tempo era piacevole con visibilit\u00e0 illimitata e mare calmo. Mentre trentacinque marinai riposavano nelle loro rastrelliere nell'Unit\u00e0 di ormeggio 2, il loro cacciatorpediniere era in rotta di collisione con l'ACX CRYSTAL, una nave portacontainer tre volte le sue dimensioni.<\/span><\/p>

La collisione \u00e8 stata avvertita in tutta la nave.<\/span><\/p>

Gli osservatori sul ponte furono scossi dalle loro postazioni, sbalorditi. Alcuni pensavano che la nave si fosse arenata,\u00a0<\/span>mentre altri erano preoccupati di essere stati attaccati. I marinai in parti della nave lontane dal punto di impatto lo hanno confrontato con un terremoto. Quelli pi\u00f9 vicini al punto di impatto lo descrissero come un'esplosione.<\/span><\/p>

Pochi secondi dopo l'impatto, i marinai nell'ormeggio 2, situato sotto la linea di galleggiamento della nave, hanno iniziato a urlare: "Acqua sul ponte!" e "Esci!" Un marinaio ne ha visto un altro buttato gi\u00f9 dalla rastrelliera dall'acqua. Altri iniziarono a svegliare i compagni di nave che avevano dormito durante l'impatto iniziale. Almeno un marinaio doveva essere tirato fuori dalla sua rastrelliera e in acqua prima che si svegliasse. I marinai anziani cercarono altri che potevano essere ancora nelle loro rastrelliere.<\/span><\/p>

Gli occupanti di Berthing 2 hanno descritto uno spazio in rapida allagamento, stimando in seguito che lo spazio era quasi allagato in un arco di 30-60 secondi. Quando il terzo marinaio uscito arriv\u00f2 alla scala, l'acqua era gi\u00e0 profonda fino alla vita. I detriti, inclusi materassi, mobili, una cyclette e armadietti a muro, fluttuavano nei corridoi tra i rack, impedendo ai marinai di scendere dai loro rack per uscire dallo spazio. L'elenco da 5 a 7 gradi della nave a dritta aumentava la difficolt\u00e0 per i marinai che attraversavano lo spazio da tribordo a babordo.<\/span><\/p>

Un marinaio \u00e8 fuggito dal lato di tribordo. Questo marinaio ha cercato di lasciare la sua rastrelliera, la rastrelliera superiore della fila pi\u00f9 vicina al bagagliaio di accesso a tribordo, ma inavvertitamente ha preso a calci qualcuno, quindi \u00e8 strisciato di nuovo nella sua rastrelliera e ha aspettato finch\u00e9 non ha pensato che tutti gli altri sarebbero stati fuori. Quando salt\u00f2 fuori dalla rastrelliera pochi secondi dopo, l'acqua era alta fino al petto e si alzava, raggiungendo la sommit\u00e0 della sua cuccetta.<\/span><\/p>

Il marinaio ha lottato per raggiungere il punto di uscita di dritta, lottando attraverso i mobili del salotto e contro il mare in arrivo. Qualcuno ha detto: "vai, vai, vai, \u00e8 bloccato", ma era gi\u00e0 sott'acqua. Stava perdendo il fiato, ma ha trovato una piccola sacca d'aria. Dopo alcuni respiri nella piccola sacca d'aria, alla fine prese un ultimo respiro e nuot\u00f2.<\/span><\/p>

Ha perso conoscenza e non ricordava come fosse scappato, ma alla fine \u00e8 emerso dall'alluvione in Berthing 1, dove ha potuto alzarsi in piedi e respirare. Ha scalato la scala di uscita del Berthing 1, attraverso un tombino a tenuta stagna aperto ed \u00e8 crollato sul ponte principale. Fu l'unico marinaio a fuggire attraverso il punto di uscita di tribordo.<\/span><\/p>

L'ultimo Sailor ad essere tirato da Berthing 2 era nel bagno al momento della collisione: una piena d'acqua lo ha buttato a terra. Gli armadietti gli stavano fluttuando accanto e lui si arrampic\u00f2 su di loro verso l'area di attracco principale. Ad un certo punto \u00e8 stato bloccato tra gli armadietti e il soffitto, ma \u00e8 stato in grado di raggiungere un tubo nel soffitto per liberarsi. Si diresse verso l'unica luce che riusciva a vedere, proveniente dal tombino stagno di babordo. Nuotando verso il pozzo stagno, fu tirato fuori dall'acqua, rosso in viso e con gli occhi iniettati di sangue. Ha riferito che quando ha preso il suo ultimo respiro prima di essere salvato, era gi\u00e0 sommerso e ha respirato acqua.<\/span><\/p>

...... ..<\/span><\/p>

Prosa da qualche thriller di Tom Clancy? La sceneggiatura di un film d'azione della seconda guerra mondiale? No. Ognuna di queste parole \u00e8 stata estratta direttamente da un rapporto di indagine: l'indagine della Marina americana su due collisioni separate, tra i suoi cacciatorpediniere e le navi commerciali. Entrambi sono accaduti nel cuore della notte nel Pacifico, a settimane di distanza. Ciascuno \u00e8 caratterizzato come una "collisione prevenibile": i due costano diciassette vite.<\/span><\/p>

Questo \u00e8 stato l'effetto.<\/span><\/p>

Per quanto riguarda la sua causa, nelle parole del rapporto investigativo, \u00e8 stata "l'incapacit\u00e0 della leadership" di "pianificare" "aderire" "eseguire" e "rispondere".<\/span><\/p>

Rapporti di lettura<\/b><\/span><\/p>

Nella mia linea di lavoro, ho letto molti rapporti su eventi - negativi - che accadono nelle operazioni in tutto il mondo. Alcuni fanno notizia; la maggior parte sono eventi che non verrebbero mai visualizzati sullo schermo radar del CEO. Peccato: se pi\u00f9 di quegli eventi minori, anche non eventi, si fossero fatti strada fino alla scrivania del grande capo, garantir\u00f2 che la maggior parte di quegli eventi che fanno notizia non sarebbero mai accaduti.<\/span><\/p>

Caso in questione: quelle collisioni. Tra i ventuno risultati dell'indagine c'era questo gioiello: \u201cIl comando di leadership non ha promosso una cultura dell'autovalutazione critica. Dopo una quasi collisione a met\u00e0 maggio, la leadership non ha fatto alcuno sforzo per determinare le cause profonde e intraprendere azioni correttive al fine di migliorare le prestazioni della nave ".<\/span><\/p>

In pratica, l'effetto determina il grado di interesse nello scoprire la causa. Avere un grande evento, seguir\u00e0 prevedibilmente una grande indagine, ma non cos\u00ec per un quasi mancato. Peccato, perch\u00e9 questo lascia molte cause significative da scoprire\u2026. finch\u00e9 non \u00e8 troppo tardi.<\/span><\/p>

Quindi, oltre a questi altri fallimenti della leadership - pianificare, aderire, eseguire e rispondere - aggiungi questo alla lista: l'incapacit\u00e0 della leadership di capire che, per eventi e non eventi, la loro differenza si trova nell'effetto, non nella loro causa.<\/span><\/p>

E 'davvero cos\u00ec semplice.<\/span><\/p>

Effetto e causa: un mondo dall'aspetto diverso<\/b><\/span><\/p>

Se i leader di tutto il mondo, dai capitani di navi ai capitani d'industria, capissero quella semplice verit\u00e0 su causa ed effetto, il mondo delle indagini sui problemi sarebbe molto diverso. I rapporti sui mancati incidenti non sarebbero visti come un indicatore importante, ma sarebbero valutati come un ottimo modo per comprendere e prevenire problemi pi\u00f9 grandi. L'indagine diventerebbe una competenza fondamentale della leadership: se non sei bravo a capire cosa \u00e8 andato storto, probabilmente non hai un futuro brillante nella gestione. I supervisori e i manager vorrebbero sentire parlare di problemi dai loro follower, tanto quanto a loro piace sentire le cose buone.<\/span><\/p>

E i rapporti stessi, che si tratti di un successo o di un errore, sarebbero una buona lettura. Chiunque nell'abito potrebbe raccogliere un rapporto, capire cosa \u00e8 andato storto e apprezzare cosa dovrebbe essere fatto per evitare che ci\u00f2 accada di nuovo. Qui, o in qualsiasi altra parte dell'abito, in qualsiasi parte del mondo.<\/span><\/p>

Quello, infatti, sarebbe un mondo migliore. E alla fine uno pi\u00f9 sicuro.<\/span><\/p>

Raccontare le cose come stanno<\/b><\/span><\/p>

Sull'importante questione di condurre indagini efficaci, dovrebbe essere richiesta la lettura del rapporto di indagine della Marina. In oltre quarant'anni di lettura dei rapporti di indagine, questo \u00e8 il migliore. Il racconto della Marina dei due eventi \u00e8 stato scritto in modo che un normale civile - tu ed io, per esempio - possiamo capire perfettamente. Nessun gergo, nessun acronimi; tutti i termini rilevanti definiti. Immagini e disegni hanno fornito un'immagine perfetta, ma non carina, di ci\u00f2 che \u00e8 andato storto.<\/span><\/p>

Quando si trattava di trovare una causa, mancavano i termini popolari dell'arte di gestione - processo, sistema, cultura - per sviare la responsabilit\u00e0 dagli individui. Nessun termine di scienza comportamentale intelligente - "aspettativa di sicurezza" essendo solo l'ultimo - che confonde invece di chiarire. N\u00e9 la Marina si \u00e8 nascosta dietro "classificati" o "privilegiati e riservati". Vivono nello stesso mondo litigioso che vivi tu, e avrebbero potuto fare proprio questo.<\/span><\/p>

Invece la Marina ha deciso di "Raccontare le cose come stanno". In conclusione, questa indagine espone tutti i difetti di coloro le cui impronte digitali sono state trovate sulle cause di due tragici eventi: coloro che stanno di guardia ei loro leader.<\/span><\/p>

Nel mio libro, questo non \u00e8 dare la colpa; \u00e8 essere onesti sui fatti e sui fallimenti. Se quei marinai fossero tuoi figli, fratelli, genitori o amici, non vorresti altro che quella verit\u00e0.<\/span><\/p>

Infine, nello spirito di dirlo cos\u00ec com'\u00e8, potremmo anche mettere fuori l'altra verit\u00e0 ineludibile sulle cause di quegli effetti sulla sicurezza che devi affrontare, dai quasi incidenti alle tragedie. Ci sono solo due cause tra cui scegliere: atti di Dio o esseri umani.<\/span><\/p>

Quando si tratta di causa ed effetto, \u00e8 davvero cos\u00ec semplice.<\/span><\/p>

Paul Balmert<\/span><\/p>

Novembre 2017<\/span><\/p>

<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Nelle notizie sulla performance della gestione della sicurezza di questo mese, Paul analizza alcuni di questi eventi recenti per vedere cosa possiamo usare per tornare sul lavoro per assicurarci che tutti tornino a casa vivi e bene alla fine di ogni giorno.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":975,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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