{"id":4210,"date":"2024-09-30T13:05:42","date_gmt":"2024-09-30T17:05:42","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=4210"},"modified":"2024-09-30T13:09:16","modified_gmt":"2024-09-30T17:09:16","slug":"whats-the-problem","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/it\/2024\/09\/30\/whats-the-problem\/","title":{"rendered":"Qual \u00e8 il problema?"},"content":{"rendered":"<div data-elementor-type=\"wp-post\" data-elementor-id=\"4210\" class=\"elementor elementor-4210\" data-elementor-post-type=\"post\">\n\t\t\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-71da2d0 elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"71da2d0\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-a2f509a\" data-id=\"a2f509a\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-f7d9841 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"f7d9841\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<div style=\"text-align: center;\"><em>\u201cUn problema ben definito \u00e8 un problema risolto a met\u00e0\u201d<\/em>\u00a0<\/div><div>\u00a0<\/div><div style=\"text-align: right;\">\u00a0 \u00a0 \u00a0~ Charles Kettering<\/div><div>\u00a0<\/div><div>\u00a0<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-98c538b elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"98c538b\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-39c163c\" data-id=\"39c163c\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-9b22c7b elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"9b22c7b\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Con tutta l&#039;esperienza di vita che hai avuto, \u00e8 probabile che a un certo punto ti sia ritrovato sotto il cofano di un&#039;automobile. All&#039;epoca in cui un&#039;auto nuova poteva durare solo tre anni, era una cosa normale. Oggigiorno, con il design automobilistico e l&#039;affidabilit\u00e0 che sono, le cose sono molto diverse.<br \/>\u00a0<br \/>Tuttavia, supponendo che tu ci sia passato e che tu l&#039;abbia fatto, puoi comprendere il ragionamento di questa edizione del NEWS: prima di infilare la testa e il busto sotto quello che alcuni potrebbero considerare un carico sospeso, ci sono alcune cose a cui pensare.<br \/>\u00a0<br \/>Non che molti di noi lo farebbero, in particolare quando ci sono questioni pi\u00f9 urgenti da risolvere. Come cercare di capire perch\u00e9 l&#039;auto non si avvia quando \u00e8 ora di andare al lavoro. C&#039;era un tempo in cui per puntellare il cofano era necessario sollevare una barra di ferro e metterla in posizione; ora molle e bracci idraulici se ne occupano per te.<br \/>\u00a0<br \/>Immagina che sia la tua auto, ferma nel vialetto, mentre stai cercando di risolvere il problema: il cofano potrebbe abbassarsi all&#039;improvviso? Potresti farti male? Ferirti gravemente?\u00a0\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Se non ti fossi preoccupato di sollevare completamente il cofano, qualcosa del genere sarebbe sicuramente potuto accadere. Se fosse successo, e fossi stato colpito alla testa, a chi avresti dato la colpa?<\/p><p><strong>Il gioco delle colpe<\/strong><br \/>\u00a0<br \/>Quella parola che incolpa \u00e8 perfettamente in grado di provocare una reazione piuttosto forte: &quot;Non dare la colpa del problema alle persone che si fanno male&quot;. &quot;Risolvi il problema, non la colpa&quot;. Conosco posti in cui usare la parola incolpare \u00e8 discutibile, persino proibito.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Giusto. Ma se il tuo cofano ti colpisse in testa, probabilmente ti chiederesti cosa hai fatto per causare il problema. O perch\u00e9 non hai fatto qualcosa per impedirlo.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Una rosa con un altro nome \u00e8 pur sempre una rosa, non \u00e8 vero?<br \/>\u00a0<br \/>Una persona matura e ragionevole come te non darebbe la colpa del problema alla gravit\u00e0 o alla sfortuna. Per quanto possa essere allettante puntare il dito contro l&#039;ingegnere automobilistico che ha progettato il cofano, sai benissimo che se ti fossi preso la briga di sollevarlo completamente, avrebbe funzionato come progettato. Questo \u00e8 un problema risolto molto tempo fa. Sei abbastanza intelligente da sapere che cose del genere possono succedere, escludendo la tua ignoranza.<br \/>\u00a0<br \/>Con rammarico, ammetteresti: &quot;Non ho nessuno a cui dare la colpa, se non a me stesso&quot;.<br \/>\u00a0<br \/>Grazie per essere stato onesto.<br \/>\u00a0<br \/><strong>Indagine sui problemi<\/strong><br \/>\u00a0<br \/>La tua auto; il tuo cofano; la tua testa: sei cattivo. Questa \u00e8 la bellezza di questo esperimento mentale. Se solo la vita reale fosse cos\u00ec semplice. Cambia il luogo dal vialetto al cantiere; la persona ferita da te a qualcuno di cui sei responsabile della gestione, \u00e8 tutt&#039;altro che semplice. Procedure, regolamenti, pratiche di gestione, cultura e s\u00ec, persino punizioni cospirano per complicare le cose.<br \/>\u00a0<br \/>&quot;Punizione&quot;, dici? &quot;In materia di sicurezza industriale, un termine totalmente inaccettabile da utilizzare!&quot;<br \/>\u00a0<br \/>Un bel pensiero, ma \u00e8 tempo di essere realistici. Sicuramente avrete indovinato che il nostro piccolo esperimento mentale \u00e8 stato sollecitato da un caso reale. La differenza: il cofano pesava pi\u00f9 di una tonnellata ed \u00e8 caduto sul lavoro. In una stazione dei pompieri, guarda caso.<br \/>\u00a0<br \/>La cabina parzialmente sollevata di un camion dei pompieri \u00e8 caduta su qualcuno che voleva solo controllare il tipo di batteria. L&#039;apparecchio era parcheggiato all&#039;interno del garage, rendendo impossibile sollevare completamente la cabina e bloccarla in posizione. La cabina parzialmente sollevata \u00e8 caduta, quasi uccidendo il soccorritore appollaiato sotto. Quanto a ci\u00f2 che ha causato la caduta inaspettata, il colpevole \u00e8 stato un guasto al sistema idraulico.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>I titoli delle notizie locali hanno spinto gli enti di regolamentazione della sicurezza statale a visitare il posto. Hanno notato che le linee idrauliche erano apparecchiature originali e non hanno trovato alcuna traccia di ispezione. Hanno multato i vigili del fuoco per mancanza di un piano di controllo energetico e per non aver segnalato l&#039;incidente. C&#039;\u00e8 un modo per considerare quella multa come qualcosa di diverso da una punizione?\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Lo so: \u00e8 la legge e l&#039;agenzia stava solo facendo il suo lavoro.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/><strong>Il punto<\/strong><br \/>\u00a0<br \/>Questo caso non \u00e8 un tuo problema. Ma casi come questo sollevano ogni sorta di interrogativi sul riconoscimento dei pericoli, sulla cultura della sicurezza e sul processo di indagine, e questi sono i tuoi problemi. Quindi, lascia che ne sollevi uno: se non quello di fare da giudice e giuria, qual \u00e8 esattamente lo scopo dell&#039;indagine? Quale dovrebbe essere lo scopo?\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Non sarebbe bello se la prima riga di ogni procedura di indagine recitasse: &quot;Lo scopo di un&#039;indagine su un incidente \u00e8 di...&quot;. Forse la tua lo fa: se cos\u00ec fosse, inizierebbe a stabilire lo standard in base al quale la qualit\u00e0 di un&#039;indagine potrebbe essere misurata e classificata. Ovviamente, ci\u00f2 richiederebbe anche che qualcuno tornasse indietro per valutare i report. Io l&#039;ho fatto parecchio, trovando difetti significativi nella maggior parte delle indagini che ho letto.<br \/>\u00a0<br \/>\u00a0Sono sicuro che questa scoperta ti lascer\u00e0 scioccato.<br \/>\u00a0<br \/>Alla stazione dei pompieri, l&#039;investigatore ha tirato fuori un metro a nastro e ha dimostrato che era impossibile sollevare completamente la cabina quando l&#039;autopompa era parcheggiata nel garage. Spazio libero insufficiente. Ha notato la presenza di lettiera per gatti sotto il motore, che assorbiva il fluido idraulico che fuoriusciva, scattando foto per documentare i risultati. Guasto al sistema idraulico. Registri delle apparecchiature? Nessuna documentazione delle ispezioni.<br \/>\u00a0<br \/>Questi sono fatti, che spiegano\u00a0<em>Come<\/em>\u00a0l&#039;evento ha avuto luogo. Per quanto ovvi possano essere, sono comunque utili al processo. Ma quei fatti rivelano poco sul problema: qualcuno che si \u00e8 infilato sotto una cabina parzialmente sollevata quando la barra di bloccaggio non era fissata. O il mancato spostamento dell&#039;autopompa in un luogo con spazio sufficiente affinch\u00e9 il meccanismo di bloccaggio potesse essere attivato.<br \/>\u00a0<br \/>C&#039;era un&#039;etichetta di avvertimento sul controller del sistema idraulico: &quot;Restare fuori dalla cabina finch\u00e9 la barra di bloccaggio non \u00e8 fissata in posizione&quot;. Nessun accenno nel rapporto alla mancata osservanza. L&#039;agenzia probabilmente avrebbe sottolineato: &quot;Quello \u00e8 il lavoro di qualcun altro&quot;.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>&quot;Quello&quot; in realt\u00e0 spiega cosa \u00e8 successo.<br \/>\u00a0<br \/>A proposito: c&#039;era un secondo fatto trascurato nel rapporto: &quot;un addetto alla manutenzione e il dipendente stavano preparando il camion&quot;. Quindi, due persone coinvolte, non solo una.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Un ulteriore fattore reale complica le cose.<br \/>\u00a0<br \/><strong>Indagini sulla \u201ccausa principale\u201d<\/strong><br \/>\u00a0<br \/>Lasceremo che il capo dei pompieri e il sindaco risolvano i loro problemi; sono certo che lo faranno. Il nostro interesse \u00e8 imparare dal loro caso, ottenendo cos\u00ec il beneficio della comprensione senza soffrire il dolore della perdita.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Una lezione da trarre \u00e8 che i fatti contano. I fatti dovrebbero spiegare come qualcosa \u00e8 andato storto: chi, cosa, quando, dove e come dell&#039;evento. I fatti devono essere accurati e riflettere accuratamente la verit\u00e0. C&#039;\u00e8 una grande differenza tra &quot;nessuna ispezione condotta&quot; e &quot;attrezzatura ispezionata ma risultati non scritti&quot;.\u00a0\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>La funzione primaria dell&#039;indagine \u00e8 determinare tutti i fatti rilevanti che possono essere trovati. Questo \u00e8 il primo dovere dell&#039;investigatore. Pensala in questo modo: se, per ogni indagine svolta nella tua operazione, ti venissero forniti tutti i fatti rilevanti e tutti i fatti corretti, non saresti infelice, vero? &quot;Dammi solo la storia completa su cosa \u00e8 andato storto e lasciami trarre le mie conclusioni su cosa \u00e8 andato storto&quot;.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Come hai fatto con quel bernoccolo in testa nel vialetto.<br \/>\u00a0<br \/>Le conclusioni, le tue o quelle di chiunque altro, ammontano a ci\u00f2 che nel settore \u00e8 noto come &quot;la causa principale&quot;. Sono sicuro che hai familiarit\u00e0 con il termine. La gente si chiede a gran voce: &quot;Qual \u00e8 la causa principale?&quot; In un caso come questo, puoi radunare i soliti sospetti: fallimento del sistema di gestione; scarse pratiche di manutenzione delle apparecchiature; compiacenza; non conformit\u00e0; cultura.\u00a0\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Comode e semplici come sono, le cause profonde come queste non sono altro che etichette. Utili per un esercizio di ordinamento, ma producono poco valore nella comprensione del problema.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Francamente, faresti meglio a saltare quel passaggio del processo e invece raddoppiare gli sforzi per comprendere il problema. Per farlo, devi ottenere tutti i fatti: quelli facili e quelli difficili.<br \/>\u00a0<br \/><strong>Tutti i fatti<\/strong><br \/>\u00a0<br \/>A questo punto, probabilmente ti sar\u00e0 venuto in mente che ne sai gi\u00e0 pi\u00f9 che abbastanza sul processo di indagine per essere in grado di distinguere un buon rapporto da uno scarso. Qualcosa di brutto \u00e8 gi\u00e0 accaduto e niente pu\u00f2 cambiarlo. Con la giusta comprensione del problema, puoi cambiare il futuro. Altrimenti, buona fortuna.<br \/>\u00a0<br \/>Per ottenere tutti i fatti \u00e8 necessario porre le domande difficili che devono essere poste dopo un fallimento. Richiede anche onest\u00e0 per quanto riguarda le risposte. Facile da fare quando ci sei solo tu e la tua auto nel vialetto; far cadere la cabina di un camion dei pompieri su qualcuno al lavoro, non \u00e8 niente del genere.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Alla stazione dei pompieri, le domande che ci si pone sono ovvie: quali erano le pratiche di manutenzione? Cosa ha causato il guasto del sistema idraulico quando \u00e8 successo? Perch\u00e9 l&#039;autopompa non \u00e8 stata spostata all&#039;esterno, dove lo spazio era sufficiente? Cosa ha detto o fatto quell&#039;altra persona in merito alla situazione?\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Di sicuro, domande difficili. Riceveranno risposte oneste come a casa? Non si sa mai.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Trova tutti i fatti e capirai il problema. Questa \u00e8 met\u00e0 della battaglia.<br \/>\u00a0<br \/>Paul Balmert<br \/>Settembre 2024<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Questo mese Paul parla di come risolvere i problemi quando le cose vanno male sul lavoro e raggiungono il livello di un&#039;indagine. Fa appello alla sua esperienza e competenza nel fare &quot;Root Cause of Root Cause Investigations&quot; per esaminare la qualit\u00e0 e l&#039;utilit\u00e0 dei risultati dell&#039;indagine. Ancora pi\u00f9 importante, parla dell&#039;importanza critica di scoprire la verit\u00e0 su cosa \u00e8 realmente accaduto e perch\u00e9. I suoi risultati sono molto importanti, indipendentemente dal fatto che le indagini di cui sei responsabile riguardino piccole cose o raggiungano il livello di un&#039;analisi completa delle cause. <\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":4211,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""}},"ast-content-background-meta":{"desktop":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""}},"episode_type":"","audio_file":"","cover_image":"","cover_image_id":"","duration":"","filesize":"","filesize_raw":"","date_recorded":"","explicit":"","block":"","itunes_episode_number":"","itunes_title":"","itunes_season_number":"","itunes_episode_type":"","jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2},"_wpas_customize_per_network":false},"categories":[1365],"tags":[],"class_list":["post-4210","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-leadership"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v27.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>What&#039;s The Problem? 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