{"id":3347,"date":"2022-10-03T14:26:28","date_gmt":"2022-10-03T18:26:28","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=3347"},"modified":"2022-10-03T14:30:25","modified_gmt":"2022-10-03T18:30:25","slug":"recognizing-hazards","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/it\/2022\/10\/03\/recognizing-hazards\/","title":{"rendered":"Riconoscere i pericoli"},"content":{"rendered":"
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"Lascia che l'ascia della verit\u00e0 colpisca l'albero della realt\u00e0 e lascia che le schegge cadano dove possono."<\/em>\u00a0<\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0 \u00a0 \u00a0~Giudice Al Green<\/div>
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In un modo molto reale e pratico, la sicurezza inizia e finisce con i pericoli. Un pericolo \u00e8 una fonte di pericolo. Evita con successo che tutti vengano danneggiati dai pericoli, alla fine della giornata torneranno tutti a casa, vivi e vegeti. Se fallisci, scoprirai che un pericolo \u00e8 stato responsabile del danno.<\/p>\n

Tutto piuttosto ovvio, lo so. <\/p>\n

Ci\u00f2 che potrebbe non essere cos\u00ec ovvio \u00e8 l'inevitabile verit\u00e0 che ogni cosa sul pianeta \u00e8 perfettamente in grado di diventare un pericolo. Come quella tazza di caff\u00e8 che stai bevendo mentre leggi l'edizione di questo mese del Notizia<\/em><\/strong>. Non devi credermi sulla parola: quello che sto bevendo proprio in questo momento aveva un'etichetta di avvertimento: \u201cAttenzione. La bevanda che stai per gustare \u00e8 estremamente calda. <\/p>\n

\u00c8 meglio che sia: non mi piace il mio caff\u00e8 tiepido.<\/p>\n

Comprendere questo indica un difetto significativo nella logica alla base dei programmi, dei sistemi, dei processi e delle procedure di riconoscimento dei pericoli: tutti sono ben progettati per riconoscere alcuni rischi selezionati. Loro devono. Ma tralasciare tutti gli altri pericoli non significa che non possano essere presenti. <\/p>\n

A illustrare questo punto ci sono due rischi responsabili di causare seri danni a due miei seguaci, ai tempi in cui ero responsabile di un piccolo esercito di membri del team di manutenzione in un grande impianto chimico: un gomito sul corrimano di un'impalcatura e uno stipite di una porta. <\/p>\n

Un apprendista macchinista quarantenne ha infilato la mano nello stipite di una porta esattamente nello stesso momento in cui una folata di vento ha fatto saltare la porta. Il danno alla sua mano era pi\u00f9 o meno lo stesso di aver sbattuto la portiera di un'auto con le dita. <\/p>\n

Peggio \u00e8 stato il gomito: \u00e8 caduto per tre metri e il costruttore di impalcature in piedi sotto ha preso un colpo diretto alla mascella. Cosa ha causato la caduta della parte? Gravit\u00e0. Cosa l'ha fatto salire? \u00c8 stato lanciato: il tizio che avrebbe dovuto prenderlo non l'ha fatto, e poi \u00e8 tornato indietro. Se questo fosse il baseball, verrebbe segnato un errore.<\/p>\n

Capire Come <\/em>accadono cose come queste \u00e8 facile: \u00e8 come fare un esperimento in una classe di fisica al liceo. Il problema \u00e8 che tutti vogliono anche sapere perch\u00e9 <\/em>cose come queste succedono. Altrimenti noto come la causa principale<\/em>. Un quarto di secolo dopo, mi sto ancora grattando la testa sul motivo per cui questi due si sarebbero deliberatamente messi in pericolo come hanno fatto.<\/p>\n

La risposta potrebbe essere sorprendentemente ovvia per te: pratica comune, cultura, errore del sistema di gestione. Di fretta, frustrazione per il compito. Scarsa supervisione, mancanza di supervisione. Normalizzazione della deviazione. In una situazione pi\u00f9 o meno analoga, \u00e8 stato affermato che la causa principale era in primo luogo il mancato riconoscimento del pericolo. Ecco perch\u00e9 ora c'\u00e8 un'etichetta di avvertimento su ogni tazza di caff\u00e8 venduta da Starbucks.<\/p>\n

Quello che posso dirti con certezza sui miei due casi \u00e8 questo: secondo l'apprendista macchinista, il motivo era l'anzianit\u00e0. Pi\u00f9 precisamente, la sua mancanza. Se non fosse stato un apprendista, non sarebbe stato l'ultimo membro dell'equipaggio in fila ad entrare nell'edificio attraverso la porta. Fu allora che il vento decise di far cadere il pezzo di legno che teneva aperta la porta, sbattendolo sulle dita, che per caso aveva posizionato nello stipite della porta.<\/p>\n

Quanto al costruttore di impalcature, a suo avviso stava facendo un favore alla direzione gettando le parti. Era un lavoro straordinario, svolto nelle ore piccole del mattino; sapeva per certo quanto fosse importante costruire velocemente il patibolo. Portare tutte quelle parti su per le scale avrebbe richiesto molto pi\u00f9 tempo. <\/p>\n

Suppongo che questo motivo sarebbe chiamato "produzione rispetto alla sicurezza". Per qualche motivo, non l'ho comprato.<\/p>

Riconoscere i pericoli<\/strong>
<\/p>\n

Una cosa da dire a nome dei rischi \u00e8 che sono sempre reali. Questo fatto consente alla maggior parte dei pericoli di essere riconoscibili dai sensi. Un pericolo pu\u00f2 essere visibile agli occhi: una sega, per esempio. O il naso: l'odorante aggiunto al gas naturale per renderlo facilmente rilevabile. Il monossido di carbonio pu\u00f2 essere inodore e incolore, ma l'esposizione a bassi livelli ti far\u00e0 sentire male allo stomaco. Ci sono pericoli come il virus COVID che sono troppo piccoli per essere rilevati ad occhio nudo, il che rende necessario presumerne la presenza. <\/p>\n

All'altra estremit\u00e0 dello spettro, alcuni rischi sembrerebbero troppo grandi per essere ignorati. Si consideri una locomotiva per un treno merci, che sfreccia lungo i binari a 62 miglia orarie, suona il clacson mentre si avvicina a un passaggio a livello, dove un cancello di attraversamento si sta chiudendo, le campane suonano e le luci lampeggiano. Quante bandiere di avvertimento annunciano la presenza di quel pericolo? <\/p>\n

Molto. Ma non abbastanza per garantire che tutti stiano sempre fuori pericolo.  <\/p>\n

Un decennio fa, un camionista commerciale che trainava un rimorchio a pianale su cui erano sedute ventiquattro persone su sedie pieghevoli guid\u00f2 il suo camion attraverso un passaggio a livello esattamente in quella serie di circostanze. \u00c8 successo durante una parata nel Midland Texas. Il treno ha colpito il rimorchio. La forza della collisione ha fatto s\u00ec che il rimorchio demolisse il veicolo di scorta della polizia in attesa sul lato opposto dei binari. Che solo quattro persone siano morte sembra quasi altrettanto improbabile quanto l'evento stesso.<\/p>\n

Come ci si aspetterebbe, un incidente di questa portata \u00e8 stato indagato dagli esperti: il National Transportation Safety Board, gli esperti indipendenti e imparziali che fanno questo genere di cose per vivere, addestrati a concentrarsi sui fatti e sulle prove in modo obiettivo e scientifico modo, imperturbato da emozioni e scuse.<\/p>\n

In altre parole, "Lascia che l'ascia della verit\u00e0 colpisca l'albero della realt\u00e0 e lascia che le schegge cadano dove possono". Puoi trovare l'ascia e l'albero su Internet cercando "Highway-Railroad Grade Crossing Collision Midland, Texas November 15, 2012". Buona fortuna a trovare le fiches per terra. <\/p>\n

S\u00ec, l'NTSB ha fatto la parte relativamente facile, capire Come <\/em>\u2013 la scienza della tragedia \u2013 beh: niente di sbagliato nel funzionamento della locomotiva, dei binari del treno, del cancello del passaggio a livello, delle luci, dei campanelli, del camion, del rimorchio o del macchinista commerciale dell'autotreno. Tutto ha funzionato come previsto. Bene, a parte la guida.<\/p>\n

Cos\u00ec, perch\u00e9<\/em> un camionista professionista ha guidato il suo camion e il suo pianale dritto attraverso un passaggio a livello con luci lampeggianti, campane che suonavano, cancello dell'incrocio che si chiudeva e un treno merci ad alta velocit\u00e0 in avvicinamento?<\/p>\n

Sbirciando dentro la mente umana<\/strong><\/p>\n

I pericoli esistono nel mondo reale, ma riconoscerli avviene nello spazio di cinque pollici e mezzo tra le orecchie. Se vuoi davvero sapere perch\u00e9 qualcuno non riconosce un pericolo, devi andare l\u00ec. Il problema \u00e8 che non puoi. <\/p>\n

Puoi solo chiedere. Il camionista lo ha detto agli inquirenti sega<\/em> il treno, ma non pensava che si stesse muovendo. Non ha sentito il clacson a causa di tutti gli altri rumori della parata. S\u00ec, ha visto le luci lampeggianti; molte luci lampeggianti per tutto il tempo. Ha spiegato che la sua attenzione era sugli specchietti laterali, controllando i suoi passeggeri mentre guidava sui binari. Era accidentato ed erano seduti su sedie pieghevoli.<\/p>\n

Inoltre, c'era una scorta della polizia per la parata.<\/p>\n

Ora sai cosa sapeva il Consiglio. Se dovessi indagare su quella tragedia, cosa concluderesti sul perch\u00e9?<\/p>\n

Un investigatore del Board ha allegato al rapporto finale quella che ha definito una "dichiarazione concordante". In esso, ha scritto che i conducenti commerciali \u201cdovrebbero essere conducenti pi\u00f9 sicuri; sono tenuti a uno standard pi\u00f9 elevato indipendentemente dall'ambiente di guida. Inoltre, "... vale la pena sottolineare: la responsabilit\u00e0 di guidare in sicurezza un autoveicolo spetta innanzitutto al conducente".<\/p>\n

Sembra ragionevole, e pi\u00f9 o meno quello che ho detto ai miei due seguaci dopo che sono stati feriti, anche se senza il beneficio della saggezza e dell'esperienza che avrebbe un investigatore indipendente e professionale. \u201cGuardate ragazzi: nessuno ha pi\u00f9 interesse di voi per la vostra sicurezza. Innanzitutto, tu<\/em> devono prestare attenzione a ci\u00f2 che pu\u00f2 ottenere tu <\/em>ferito, quindi non lo fai.<\/p>\n

L'NTSB avrebbe fatto bene a scriverlo ea dichiarare chiuso il caso. Ma no, si sono sentiti in dovere di rispondere alla domanda sul perch\u00e9: decidere esattamente cosa \u00e8 successo nello spazio di cinque pollici e mezzo tra le orecchie del guidatore.<\/p>\n

Impossibile, dici? Corretta. Ci\u00f2 non ha impedito all'NTSB di precipitarsi scioccamente per individuare quella che chiamavano la "probabile causa".<\/p>\n

A giudizio del Consiglio, la colpa \u00e8 del Comune. Un impiegato del municipio ha autorizzato un percorso che ha attraversato una linea ferroviaria senza identificare e mitigare il rischio. <\/p>\n

Quindi, un cancello di attraversamento, campanelli, fischietti e luci, non \u00e8 abbastanza per avvisare un camionista professionista di stare alla ricerca di un treno?<\/p>\n

Peggio ancora, secondo il Consiglio, fornire una scorta di polizia ha creato quella che hanno definito "un'aspettativa di sicurezza". Un giornalista l'ha definita "una bolla di sicurezza". Non c'\u00e8 bisogno che il conducente debba pensare a una guida sicura. Questo era il lavoro della polizia e dell'emittente del permesso.<\/p>\n

Sul serio?<\/p>\n

Mettere l'ascia all'albero<\/strong><\/p>\n

\u00c8 ora di far cadere le patatine dove possono. Indagare sugli incidenti di sicurezza \u00e8 una cosa seria. I fatti vanno sempre messi alla prova: si sommano? Quindi le conclusioni: reggono?<\/p>\n

Questi no. La mia teoria \u00e8 che \u00e8 ci\u00f2 che ha spinto un membro del consiglio a scrivere ci\u00f2 che ha fatto sulle responsabilit\u00e0 professionali dell'autista. Probabilmente ha visto dove era diretto. Ma questa \u00e8 solo una mia ipotesi. Meglio chiederglielo e vedere cosa ha da dire... e se regge.<\/p>\n

Nella migliore delle ipotesi, una "aspettativa di sicurezza" \u00e8 un'ipotesi. Personalmente, posso pensare a una teoria molto pi\u00f9 utile sul comportamento umano che spiegherebbe meglio questa tragica incapacit\u00e0 di riconoscere un pericolo.<\/p>\n

Paul Balmert
settembre 2022<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Questo mese Paul approfondisce la comprensione dei pericoli, cosa pu\u00f2 farci del male, e il riconoscimento dei rischi. In realt\u00e0, non \u00e8 esattamente corretto, fa un tuffo profondo nella comprensione dell'incapacit\u00e0 di riconoscere i pericoli e di arrivare alla verit\u00e0 su ci\u00f2 che \u00e8 realmente accaduto. Da quando lo conosco, Paul \u00e8 affascinato dal cercare di capire cosa \u00e8 successo davvero quando le cose vanno male. Mette "l'ascia della verit\u00e0" ai risultati riportati. Ha svolto indagini sulla causa principale della causa principale analizzando i risultati dei rapporti nella sua organizzazione e quelli di dominio pubblico. Qualunque sia il tuo ruolo nella tua organizzazione, capire cosa condivide questo mese pu\u00f2 fare la differenza mandando le persone a casa vive e vegete alla fine della giornata.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":3349,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"default","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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