{"id":2901,"date":"2022-04-29T12:14:34","date_gmt":"2022-04-29T16:14:34","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=2901"},"modified":"2022-05-02T12:06:39","modified_gmt":"2022-05-02T16:06:39","slug":"applying-root-cause-failure-analysis-to-safety","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/it\/2022\/04\/29\/applying-root-cause-failure-analysis-to-safety\/","title":{"rendered":"Applicazione dell&#039;analisi dei guasti della causa principale alla sicurezza"},"content":{"rendered":"<div data-elementor-type=\"wp-post\" data-elementor-id=\"2901\" class=\"elementor elementor-2901\" data-elementor-post-type=\"post\">\n\t\t\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-356c5a1 elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"356c5a1\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-f515f39\" data-id=\"f515f39\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-9c64763 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"9c64763\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<div style=\"text-align: center;\"><em>\u201cUn problema ben definito \u00e8 risolto per met\u00e0\u201d<\/em>\u00a0<\/div><div>\u00a0<\/div><div style=\"text-align: right;\">\u00a0 \u00a0 \u00a0~ Charles Kettering<\/div><div>\u00a0<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-3f4668d elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"3f4668d\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-14a1009\" data-id=\"14a1009\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-40d440f elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"40d440f\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Nei miei quarant&#039;anni di carriera nell&#039;industria della carta, ho trascorso due decenni lavorando in impianti di produzione in cui avevo titoli di lavoro come Ingegnere di stabilimento, Caposquadra di reparto turni, Caposquadra generale, Direttore di produzione e Direttore generale di stabilimento. Non \u00e8 difficile capire perch\u00e9 qualcuno come me dovrebbe ora insegnare classi di leadership sulla sicurezza ai leader di tutto il mondo: ho molta esperienza personale con le sfide di mandare tutti a casa, vivi e vegeti alla fine della giornata.\u00a0<\/p><p>Tuttavia, sar\u00f2 il primo ad ammettere che sono tutt&#039;altro che finito di lavorare fino alla cima della mia curva di apprendimento personale sull&#039;argomento.<\/p><p>All&#039;inizio della mia carriera sono stato formato nei circoli della qualit\u00e0, nella creazione di grafici di controllo dei processi e nella risoluzione dei problemi strutturata. Questo mi ha portato a trascorrere una settimana con W. Edwards Deming, dove ho imparato tutto sui suoi principi di miglioramento della qualit\u00e0, controllo dei processi e tecniche di risoluzione dei problemi. Successivamente sono stato formato sui processi Lean e Six Sigma. Alla fine ho ottenuto la certificazione e ci\u00f2 che ho appreso \u00e8 diventato la base per la fase successiva della mia carriera, insegnando e gestendo il processo di certificazione per i candidati Green e Black Belt.\u00a0\u00a0<\/p><p>Quando alla fine sono andato in pensione, ho trovato l&#039;opportunit\u00e0 di unire la mia esperienza: produzione, gestione delle prestazioni di sicurezza\u00a0<em>e\u00a0<\/em>miglioramento dei processi \u2013 alla sfida della leadership della sicurezza. La mia prospettiva sulla gestione delle prestazioni di sicurezza \u00e8 diversa, forse anche unica: lo vedo come un processo, da migliorare continuamente.<\/p><p>Come insegnante, il mio lavoro \u00e8 creare comprensione e competenza nell&#039;uso degli strumenti di leadership di base. Questi strumenti includono prendere decisioni deliberate sul posto di lavoro su base giornaliera su dove andare, quando andarci e cosa vuoi ottenere quando sei l\u00ec. Esistono chiari parallelismi tra gli strumenti incentrati sul miglioramento dei processi e gli strumenti che insegno come Gestire camminando, Gestire i suggerimenti sulla sicurezza e Fare domande maledette. Sebbene la terminologia del miglioramento dei processi e della leadership della sicurezza possa essere diversa, i concetti e gli strumenti che guidano i risultati sono identici e basilari per entrambi.<\/p><p>Una tecnica fondamentale e critica nel miglioramento dei processi prevede l&#039;analisi dei guasti alla causa principale. RCFA in breve. Potresti pensare che RCFA sia un&#039;indagine sugli incidenti con un altro nome, ma quando viene utilizzata per il miglioramento dei processi, \u00e8 molto di pi\u00f9.<\/p><p><strong>Analisi del fallimento della causa principale<\/strong><\/p><p>Ogni errore di prestazione ha una ragione. Esistono varie tecniche per arrivare e definire chiaramente la causa principale di un problema; tutti includono le basi dell&#039;osservazione, della raccolta dei dati, dell&#039;analisi, dell&#039;implementazione della soluzione e della convalida dei risultati. Questo tipo di rigore e disciplina \u00e8 fondamentale per un&#039;efficace risoluzione dei problemi, poich\u00e9 \u00e8 necessario garantire che i leader evitino la trappola di attaccare i sintomi di un problema.\u00a0\u00a0<\/p><p>Il processo RCFA inizia con la definizione del problema. Una delle mie citazioni preferite sottolinea il punto &quot;Un problema ben definito \u00e8 risolto per met\u00e0&quot;. L&#039;inventore del credito Charles Kettering con quelle parole di saggezza. Definire un problema sembra semplice, ma spesso \u00e8 la trappola!\u00a0\u00a0<\/p><p>I leader ottengono segnali e dati visivi su base continua. Quando le prestazioni non soddisfano le aspettative, il &quot;Perch\u00e9?&quot; segue sempre la domanda. Pochissimi leader rispondono: &quot;Non lo so&quot;. Anche quando davvero non lo sanno.<\/p><p>Fondamentale per la RCFA \u00e8 la disciplina \u2013 e la pazienza \u2013 per continuare a fare domande e, quando non lo sai, continua a chiedere finch\u00e9 non scopri la verit\u00e0.<\/p><p><strong>RCFA del problema della conformit\u00e0<\/strong><\/p><p>Una delle maggiori sfide alla sicurezza che sento dai leader a cui insegno \u00e8 la conformit\u00e0: seguire tutte le regole, sempre. I registri degli infortuni mostrano spesso che molti infortuni sono il risultato di non conformit\u00e0 alle regole.\u00a0\u00a0<\/p><p>Ripensando ai miei giorni da leader in prima linea, trattare con qualcuno che non seguiva una regola di sicurezza era una discussione quotidiana. Ho solo pensato che avessero preso una decisione sbagliata. In altre parole, il mancato rispetto di una regola \u00e8 stata una scelta del mio seguace: non c&#039;\u00e8 bisogno di scavare oltre. Conoscevano la regola, erano esperti e sapevano meglio. La mia discussione si concentrerebbe sulle conseguenze disciplinari in gioco.\u00a0\u00a0<\/p><p>Sospetto che questa routine suoni fin troppo familiare. Come leader, la mia comprensione delle implicazioni delle conseguenze in termini di valori personali \u00e8 arrivata molto pi\u00f9 tardi nella mia curva di apprendimento. Da giovane leader ero consumato dal lavoro e dai risultati. Ci \u00e8 voluto un incidente per capire il lavoro come un mezzo per raggiungere un fine \u2013 famiglia e persone care \u2013 non un fine in s\u00e9. \u00a0<\/p><p>Se siamo onesti sul raggiungimento di un certo grado di saggezza, riconosci che arriva con il senno di poi. Quando si tratta di sicurezza, \u00e8 una realt\u00e0 deludente. Ora ho gli strumenti e un certo grado di saggezza; uno strumento fondamentale \u00e8 il processo RCFA.<\/p><p>Quando insegno, ogni volta che chiedo perch\u00e9 convincere tutti a seguire sempre tutte le regole \u00e8 una sfida cos\u00ec difficile per la sicurezza, il livello di energia tra i leader raggiunge rapidamente il picco. A loro avviso, le ragioni non mancano!\u00a0<\/p><p>Ma nel compilare l&#039;elenco delle ragioni, il feedback si assesta sempre su quattro requisiti fondamentali; conoscere e comprendere la regola, ricordare la regola, riconoscere che la regola si applica alla situazione e, infine, scegliere di rispettare la regola.\u00a0<\/p><p>Affinch\u00e9 chiunque segua una regola, devono essere soddisfatti tutti e quattro i requisiti. La prossima domanda logica \u00e8, quando pensi a tutte le sfide che abbiamo con la conformit\u00e0, dove pensi che cadranno la maggior parte dei fallimenti di conformit\u00e0? La rapida risposta dei leader \u00e8 il quarto motivo: scelta! Potrebbe benissimo essere il caso, ma ora il processo di pensiero diventa davvero interessante.\u00a0\u00a0<\/p><p><strong>Scavare pi\u00f9 a fondo nel problema<\/strong><\/p><p>Il principio dell&#039;analisi del fallimento della causa principale \u00e8 continuare a scavare finch\u00e9 non capisci tutto, non solo i sintomi. Lo fai ponendo pi\u00f9 domande.<\/p><p>Capisci cosa intendo per tempo e pazienza?<\/p><p>Chiedo ai leader di rivedere il loro elenco di motivi per cui convincere tutti a seguire sempre tutte le regole \u00e8 una tale sfida e di assegnare uno dei quattro requisiti a ciascuna sfida. Il processo di pensiero rivoluzionario inizia a svolgersi. S\u00ec, la scelta spesso costituisce la met\u00e0 dei motivi; che dire degli altri tre motivi che rappresentano l&#039;altra met\u00e0? Quando questo \u00e8 visibile ai leader, la domanda successiva \u00e8: &quot;Cosa ci dicono i dati?&quot;\u00a0<\/p><p>Questo \u00e8 ci\u00f2 che chiamiamo una domanda maledettamente buona. La risposta \u00e8 spesso: \u201cVedi, avevamo ragione: la maggior parte delle ragioni ricade nella scelta\u201d.\u00a0\u00a0<\/p><p>Domanda successiva: &quot;Cos&#039;altro ci dicono i dati?&quot;<\/p><p>Silenzio. Dopo pochi istanti, le luci iniziano ad accendersi!\u00a0\u00a0<\/p><p>La scelta pu\u00f2 comprendere 50%; gli altri tre motivi costituiscono anche 50%! Pi\u00f9 significativamente, i primi tre motivi sono presupposti per fare la scelta giusta. Ancora pi\u00f9 significativamente, chi controlla il\u00a0<em>processi\u00a0<\/em>di conoscere\/comprendere, ricordare e riconoscere le situazioni?\u00a0\u00a0<\/p><p>I capi!<\/p><p>I leader li possiedono tutti e tre. Solo quando questi sono a posto i follower possono fare una buona scelta.\u00a0\u00a0<\/p><p><strong>La curva di apprendimento<\/strong><\/p><p>La maggior parte dei leader pensa che il meglio che possono fare sia influenzare il processo decisionale che i loro seguaci attraversano per scegliere se rispettare o meno una regola. In pratica, i leader controllano i fattori primari che sono i presupposti per la conformit\u00e0!\u00a0\u00a0<\/p><p>Facendo un ulteriore passo avanti, i leader controllano le loro pratiche di leadership. Una di queste pratiche \u00e8 la definizione delle aspettative. I leader possono aiutare i loro seguaci a comprendere le conseguenze associate al mancato rispetto delle norme di sicurezza. Le conseguenze che hanno maggiore influenza sul posto di lavoro, cos\u00ec come a casa, sono quelle che incidono sui valori personali: ci\u00f2 che conta di pi\u00f9 per i follower.\u00a0<\/p><p>Ci\u00f2 significa ricordare ai nostri follower perch\u00e9 si sono alzati e sono venuti al lavoro oggi. Per la maggior parte di noi \u00e8 prendersi cura della propria famiglia e dei propri cari.\u00a0\u00a0<\/p><p>Sar\u00f2 il primo ad ammettere che mi ci \u00e8 voluto molto tempo per imparare quella verit\u00e0 semplice e potente. Quella era la mia curva di apprendimento; non deve essere tuo.<\/p><p>Col senno di poi, la mia tendenza era quella di concentrarmi sulle conseguenze in termini di azione disciplinare. Sono sempre sul tavolo; in alcuni casi devono essere utilizzati. Ma le conseguenze associate all&#039;azione disciplinare sono in gioco solo quando il leader \u00e8 presente e i seguaci stanno lavorando. I seguaci spesso prendono la maggior parte delle decisioni durante il giorno da soli, in assenza del loro leader.\u00a0\u00a0<\/p><p>I migliori leader lavorano costantemente per portare il potente messaggio delle conseguenze in termini di valori personali nel processo di pensiero dei loro seguaci. Quella conseguenza \u2013 il rischio di farsi male \u2013 \u00e8 in gioco indipendentemente dalla presenza del loro leader. I leader controllano la consegna di quel messaggio.<\/p><p><strong>La linea di fondo<\/strong><\/p><p>L&#039;analisi dei guasti alla causa principale \u00e8 uno strumento molto efficace per il miglioramento dei processi e pu\u00f2 essere ugualmente prezioso per la gestione delle prestazioni di sicurezza, come mostra questo esercizio di analisi delle sfide associate alla conformit\u00e0.\u00a0\u00a0<\/p><p>Solo quando un leader ha convalidato che i suoi seguaci conoscono e comprendono le regole, ricordano la regola e riconoscono che la regola si applica nella situazione, sono attrezzati per prendere la decisione giusta. Supponendo che queste tre condizioni siano in atto, si corre il rischio di affrontare nient&#039;altro che un sintomo di un mancato rispetto della conformit\u00e0.<\/p><p>Se l&#039;ipotesi si rivela sbagliata, il risultato prevedibile sar\u00e0 un altro fallimento e l&#039;esito di tale ipotesi sbagliata potrebbe essere fuori dal controllo del leader.\u00a0<\/p><p>Bill Wilson<br \/>aprile 2022\u00a0\u00a0<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>In questo mese, il progetto di legge sulla gestione delle prestazioni di sicurezza \u00e8 tornato per approfondire questa volta il miglioramento delle prestazioni di sicurezza attraverso l&#039;obiettivo dell&#039;analisi dei guasti alla causa principale. In questo nuovo articolo, si concentra sull&#039;applicazione degli strumenti e dei concetti di RCFA alla sfida del rispetto delle regole, o se preferisci, alla sfida del mancato rispetto delle regole. Bill ammette che gli ci \u00e8 voluto molto tempo per imparare alcune lezioni importanti. Li condivide con te qui, quindi non devi imparare nel modo pi\u00f9 duro.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":2903,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"default","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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