{"id":4444,"date":"2025-04-30T11:57:36","date_gmt":"2025-04-30T15:57:36","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=4444"},"modified":"2025-04-30T12:02:18","modified_gmt":"2025-04-30T16:02:18","slug":"about-those-details","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/fr\/2025\/04\/30\/about-those-details\/","title":{"rendered":"\u00c0 propos de ces d\u00e9tails"},"content":{"rendered":"
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\u00ab Les plans les mieux \u00e9labor\u00e9s des souris et des hommes tournent souvent mal.<\/em>\u201c<\/em>\u00a0<\/div>
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\u00a0 \u00a0 \u00a0~Robert Burns<\/span><\/div>
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Quand les choses tournent mal, c'est g\u00e9n\u00e9ralement d\u00fb \u00e0 des d\u00e9tails. Ce serait bien si ce n'\u00e9tait pas le cas, mais comme vous le savez, en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9, les petits d\u00e9tails jouent un r\u00f4le important. Quant \u00e0 savoir pourquoi, pour commencer, il y en a tellement\u00a0; aucun n'est sans importance\u00a0; s'occuper de chacun d'eux n'est pas forc\u00e9ment la solution pour acc\u00e9l\u00e9rer les choses.\u00a0

Le probl\u00e8me est aggrav\u00e9 par le processus de communication. Si vous donnez tous les d\u00e9tails \u00e0 quelqu'un lors de l'attribution d'une t\u00e2che \u2013 o\u00f9 attacher les \u00e9tiquettes d'identification, o\u00f9 ouvrir la cha\u00eene, quel EPI porter, comment le porter \u2013 il vous accusera probablement de microgestion.

Pourtant, pour souligner l'\u00e9vidence, un ph\u00e9nom\u00e8ne similaire se produit chaque fois qu'une personne r\u00e9dige un plan de ma\u00eetrise de l'\u00e9nergie ou d\u00e9livre un permis de travail. Au moins, elle reste rarement \u00e0 surveiller les personnes charg\u00e9es de l'ex\u00e9cuter, s'assurant que tout est fait exactement comme pr\u00e9vu.

Peut-\u00eatre qu\u2019ils devraient le faire.

Quant \u00e0 la fr\u00e9quence \u00e0 laquelle les choses se produisent\u00a0ne pas<\/em>\u00a0Si tout se passe exactement comme pr\u00e9vu, ce serait une mesure int\u00e9ressante, n'est-ce pas\u00a0? Il y aura forc\u00e9ment un \u00e9cart de performance\u00a0; quelle est son ampleur\u00a0?

La plupart du temps, lorsqu'une erreur est commise, quelque chose d'autre prend le relais\u00a0: d'o\u00f9 le principe des v\u00e9rifications crois\u00e9es, des niveaux de protection ind\u00e9pendants et de la marge de s\u00e9curit\u00e9. La pr\u00e9sence obligatoire de deux pilotes dans le cockpit d'un vol commercial en est un parfait exemple. Limitez les mesures au r\u00e9sultat final \u2013 y a-t-il eu des bless\u00e9s\u00a0? \u2013 et les performances sont g\u00e9n\u00e9ralement excellentes.\u00a0

Cependant, lorsque certaines choses ne se d\u00e9roulent pas comme pr\u00e9vu, il est temps de croiser les doigts et d'esp\u00e9rer que tout ira pour le mieux. Les chances sont g\u00e9n\u00e9ralement de votre c\u00f4t\u00e9.\u00a0

Mais il y a aussi de fortes chances qu'une d\u00e9faillance majeure ne soit rien de plus qu'une s\u00e9rie malheureuse de d\u00e9faillances plus petites. C'est pr\u00e9cis\u00e9ment ce qui s'est produit r\u00e9cemment\u00a0: des \u00e9tiquettes d'identification mal plac\u00e9es\u00a0; une confusion quant \u00e0 l'endroit o\u00f9 s'introduire dans une ligne\u00a0; un EPI mal port\u00e9\u00a0; une exigence de d\u00e9tection des dangers supprim\u00e9e, jug\u00e9e superflue. Lorsque ces d\u00e9tails ont mal tourn\u00e9, cela a entra\u00een\u00e9 le rejet de 12\u00a0200 kg de sulfure d'hydrog\u00e8ne, causant deux d\u00e9c\u00e8s.<\/p>

\u00c9tudes de cas<\/strong>

Dans notre pratique, nous nous consid\u00e9rons comme des consultants en management, mais la plupart de nos interventions se r\u00e9sument \u00e0 de l'enseignement traditionnel, en pr\u00e9sentiel ou en ligne. Les \u00e9tudes de cas sont un \u00e9l\u00e9ment essentiel de la conception de nos cours\u00a0; elles sont tir\u00e9es d'exp\u00e9riences concr\u00e8tes, parfois incompl\u00e8tes. Les \u00e9tudes de cas peuvent \u00eatre un moyen d'apprentissage tr\u00e8s efficace.

Dans son livre \u00e0 succ\u00e8s,\u00a0Penser vite et lentement<\/em>Daniel Kahneman, professeur de psychologie et prix Nobel, r\u00e9p\u00e8te sans cesse : \u00ab On est tr\u00e8s critique envers les autres, mais pas autant envers soi-m\u00eame. \u00bb Vraiment ? On dirait qu'\u00e0 chaque \u00e9tude de cas, le r\u00e9sultat est\u2026Ils<\/em>\u00a0je n'ai pas fait \u00e7a" et "Ils\u00a0<\/em>aurait d\u00fb faire \u00e7a\u201d.

Comme pour sugg\u00e9rer : \u00abNous<\/em>\u00a0Je ne serais jamais assez imprudent ou stupide pour faire quelque chose comme \u00e7a.

Je vous sugg\u00e8re de lire le rapport d'enqu\u00eate pr\u00e9liminaire sur cet incident<\/a>, publi\u00e9 par le Bureau de la s\u00e9curit\u00e9 chimique, m\u00eame si votre exploitation ne pr\u00e9sente aucun danger, m\u00eame minime, comme le H\u2082S, ni de canalisations n\u00e9cessitant des interventions ponctuelles. Ce cas a des implications importantes quant \u00e0 la gestion et \u00e0 l'ex\u00e9cution des op\u00e9rations\u00a0: comment et o\u00f9 les choses tournent mal. \u00c0 la lecture du rapport, demandez-vous\u00a0: \u00ab\u00a0Comment une telle chose a-t-elle pu se produire ici\u00a0?\u00a0\u00bb

Heureusement, leur rapport ne s'attarde pas sur la question des \u00ab\u00a0causes profondes\u00a0\u00bb. Quelqu'un finira par coller une \u00e9tiquette commode \u00e0 cette trag\u00e9die, pensant que cela servirait d'une certaine mani\u00e8re les int\u00e9r\u00eats de l'enqu\u00eate. Mieux vaut se concentrer simplement sur les le\u00e7ons \u00e0 tirer des d\u00e9tails qui ont jou\u00e9 un r\u00f4le si important.\u00a0

Je vais en proposer trois.

Le\u00e7on 1<\/strong>

Parmi les nombreux facteurs assurant la s\u00e9curit\u00e9 des personnes, la connaissance des dangers et des m\u00e9thodes de travail s\u00e9curitaires est la plus importante. Dans ce cas pr\u00e9cis, il semble que toutes les personnes impliqu\u00e9es aient parfaitement compris le danger. De plus, des syst\u00e8mes et des processus robustes \u00e9taient en place pour effectuer le travail en toute s\u00e9curit\u00e9. Leur ex\u00e9cution n'\u00e9tait simplement pas optimale.

La premi\u00e8re le\u00e7on est de comprendre \u00e0 quel point c'est courant. \u00c0 quand remonte la derni\u00e8re fois o\u00f9 vous avez lu un rapport d'enqu\u00eate sur un \u00e9v\u00e9nement important concluant\u00a0: \u00ab\u00a0Personne n'avait la moindre id\u00e9e\u2026\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0Nous n'avions aucun processus pour g\u00e9rer\u2026\u00a0\u00bb en toute s\u00e9curit\u00e9\u00a0?\u00a0

En revanche, au moment de d\u00e9finir les mesures pr\u00e9ventives et correctives, \u00e0 quelle fr\u00e9quence voyez-vous \u00ab\u00a0Former \u00e0 nouveau les personnes impliqu\u00e9es\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0R\u00e9viser la proc\u00e9dure\u00a0\u00bb\u00a0? Tout le temps.

Cela me semble \u00eatre une d\u00e9connexion. Non pas qu'apprendre aux gens \u00e0 faire ce qu'ils ne savent pas faire ou ne ma\u00eetrisent pas \u2013 autrement dit, acqu\u00e9rir des connaissances et des comp\u00e9tences \u2013 ne soit pas un investissement judicieux. De m\u00eame qu'am\u00e9liorer les proc\u00e9dures est difficile \u00e0 mettre en \u0153uvre.\u00a0\u00a0

Un autre exemple o\u00f9 les probl\u00e8mes se trouvent dans les d\u00e9tails.

Le\u00e7on deux<\/strong>

Pour r\u00e9sumer, deux personnes charg\u00e9es de p\u00e9n\u00e9trer dans une conduite hors service pour retirer une bride borgne \u2013 install\u00e9e temporairement par mesure de s\u00e9curit\u00e9 \u2013 ont finalement p\u00e9n\u00e9tr\u00e9 dans une conduite adjacente. Elles ont \u00e9t\u00e9 expos\u00e9es \u00e0 un danger connu de tous\u00a0; elles \u00e9taient donc \u00e9quip\u00e9es d'une protection respiratoire et d'une adduction d'air. Une autre pr\u00e9caution.

Les d\u00e9tails cit\u00e9s dans le rapport sont r\u00e9v\u00e9lateurs :<\/p>