{"id":4210,"date":"2024-09-30T13:05:42","date_gmt":"2024-09-30T17:05:42","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=4210"},"modified":"2024-09-30T13:09:16","modified_gmt":"2024-09-30T17:09:16","slug":"whats-the-problem","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/fr\/2024\/09\/30\/whats-the-problem\/","title":{"rendered":"Quel est le probl\u00e8me ?"},"content":{"rendered":"
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\u00ab Un probl\u00e8me bien d\u00e9fini est un probl\u00e8me \u00e0 moiti\u00e9 r\u00e9solu \u00bb<\/em>\u00a0<\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0 \u00a0 \u00a0~ Charles Kettering<\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Avec toutes les exp\u00e9riences de vie que vous avez v\u00e9cues, il y a de fortes chances que vous vous soyez retrouv\u00e9 \u00e0 un moment ou \u00e0 un autre sous le capot d'une automobile. \u00c0 l'\u00e9poque, une voiture neuve pouvait durer trois ans, c'\u00e9tait monnaie courante. Aujourd'hui, la conception et la fiabilit\u00e9 des automobiles \u00e9tant ce qu'elles sont, les choses ont bien chang\u00e9.
\u00a0
N\u00e9anmoins, en supposant que vous ayez \u00e9t\u00e9 l\u00e0 et que vous ayez fait cela, vous pouvez appr\u00e9cier la ligne de pens\u00e9e de cette \u00e9dition des NEWS : avant de mettre votre t\u00eate et votre torse sous ce que certains pourraient consid\u00e9rer comme une charge suspendue, il y a des choses auxquelles il faut r\u00e9fl\u00e9chir.
\u00a0
Peu d'entre nous le feraient, surtout lorsqu'il y a des choses plus urgentes \u00e0 r\u00e9gler. Comme essayer de comprendre pourquoi la voiture ne d\u00e9marre pas quand il est temps de partir au travail. Il fut un temps o\u00f9 pour soutenir le capot, il fallait soulever une tige de fer et la mettre en place ; aujourd'hui, des ressorts et des bras hydrauliques s'en chargent pour vous.
\u00a0
Imaginez que c'est votre voiture, gar\u00e9e dans l'all\u00e9e, et que vous vous occupez du d\u00e9pannage : le capot pourrait-il s'ouvrir de mani\u00e8re inattendue ? Pourriez-vous vous blesser ? Gravement ?\u00a0\u00a0
\u00a0
Si vous n'aviez pas pris la peine de soulever compl\u00e8tement le capot, quelque chose de ce genre aurait certainement pu se produire. Si c'\u00e9tait le cas et que vous receviez un coup sur la t\u00eate, \u00e0 qui en feriez-vous porter la responsabilit\u00e9 ?<\/p>

Le jeu des reproches<\/strong>
\u00a0
Ce mot de bl\u00e2me est parfaitement capable de provoquer une r\u00e9action assez forte : \u00ab Ne rejetez pas la faute sur les personnes qui ont \u00e9t\u00e9 bless\u00e9es. \u00bb \u00ab R\u00e9glez le probl\u00e8me, pas la faute. \u00bb Je connais des endroits o\u00f9 l\u2019utilisation du mot de bl\u00e2me est r\u00e9pr\u00e9hensible, voire interdite.\u00a0
\u00a0
C'est vrai. Mais si vous vous faites frapper sur la t\u00eate par votre capot, vous vous demanderez probablement ce que vous avez fait pour provoquer le probl\u00e8me. Ou pourquoi vous n'avez rien fait pour l'emp\u00eacher de se produire.\u00a0
\u00a0
Une rose sous un autre nom reste une rose, n'est-ce pas ?
\u00a0
Une personne mature et raisonnable comme vous ne mettrait pas le probl\u00e8me sur le compte de la gravit\u00e9 ou de la malchance. M\u00eame s'il est tentant de pointer du doigt l'ing\u00e9nieur automobile qui a con\u00e7u le capot, vous savez pertinemment que si vous aviez pris la peine de soulever compl\u00e8tement le capot, il aurait fonctionn\u00e9 comme pr\u00e9vu. Ce probl\u00e8me a \u00e9t\u00e9 r\u00e9solu il y a longtemps. Vous \u00eates suffisamment intelligent pour savoir que des choses comme \u00e7a peuvent arriver, ce qui exclut votre propre ignorance.
\u00a0
Avec tristesse, vous admettez : \u00ab Je n\u2019ai personne \u00e0 bl\u00e2mer. \u00bb
\u00a0
Merci d'\u00eatre honn\u00eate.
\u00a0
Enqu\u00eate sur les probl\u00e8mes<\/strong>
\u00a0
Votre voiture, votre capot, votre t\u00eate : vous \u00eates coupable. C'est la beaut\u00e9 de cette exp\u00e9rience de pens\u00e9e. Si seulement la vraie vie \u00e9tait aussi simple. Changez le lieu de l'all\u00e9e au chantier, la personne bless\u00e9e de vous \u00e0 quelqu'un que vous \u00eates responsable de g\u00e9rer, c'est tout sauf simple. Les proc\u00e9dures, les r\u00e8glements, les pratiques de gestion, la culture et, oui, m\u00eame les sanctions conspirent pour compliquer les choses.
\u00a0
\u00ab Punition \u00bb, dites-vous ? \u00ab En mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 industrielle, un terme totalement inacceptable ! \u00bb
\u00a0
Une belle id\u00e9e, mais il est temps de passer aux choses s\u00e9rieuses. Vous avez s\u00fbrement devin\u00e9 que notre petite exp\u00e9rience de pens\u00e9e a \u00e9t\u00e9 motiv\u00e9e par un cas r\u00e9el. La diff\u00e9rence : la hotte pesait plus d'une tonne et elle a \u00e9t\u00e9 l\u00e2ch\u00e9e pendant le travail. Dans une caserne de pompiers, de tous les endroits.
\u00a0
La cabine partiellement soulev\u00e9e d'un camion de pompiers est tomb\u00e9e sur quelqu'un qui voulait seulement v\u00e9rifier le type de batterie. L'appareil \u00e9tait gar\u00e9 \u00e0 l'int\u00e9rieur du garage, ce qui a rendu impossible le levage complet de la cabine et son verrouillage en place. La cabine partiellement soulev\u00e9e est tomb\u00e9e, tuant presque le secouriste perch\u00e9 en dessous. Quant \u00e0 la cause de sa chute inattendue, une d\u00e9faillance du syst\u00e8me hydraulique en est la cause.\u00a0
\u00a0
Les gros titres des journaux locaux ont incit\u00e9 les autorit\u00e9s de s\u00e9curit\u00e9 de l'\u00c9tat \u00e0 se rendre sur place. Elles ont constat\u00e9 que les conduites hydrauliques \u00e9taient des \u00e9quipements d'origine et n'ont trouv\u00e9 aucune trace d'inspection. Elles ont inflig\u00e9 une amende aux pompiers pour manque de plan de contr\u00f4le de l'\u00e9nergie et pour ne pas avoir signal\u00e9 l'incident. Y a-t-il un moyen de consid\u00e9rer cette amende comme autre chose qu'une punition ?\u00a0
\u00a0
Je sais : c'est la loi, et l'agence ne faisait que son travail.\u00a0
\u00a0
Le but de tout cela<\/strong>
\u00a0
Ce cas ne vous concerne pas. Mais des cas comme celui-ci soul\u00e8vent toutes sortes de questions sur la reconnaissance des dangers, la culture de la s\u00e9curit\u00e9 et le processus d\u2019enqu\u00eate \u2013 et ce sont l\u00e0 vos probl\u00e8mes. Permettez-moi donc d\u2019en soulever un : si ce n\u2019est pas pour jouer le r\u00f4le de juge et de jury, quel est exactement le but de l\u2019enqu\u00eate ? Quel devrait \u00eatre son objectif ?\u00a0
\u00a0
Ne serait-il pas agr\u00e9able que la premi\u00e8re ligne de chaque proc\u00e9dure d'enqu\u00eate soit la suivante : \u00ab L'objectif d'une enqu\u00eate sur un incident est de\u2026 \u00bb Peut-\u00eatre que c'est le cas pour vous : si tel est le cas, cela commencerait \u00e0 \u00e9tablir la norme selon laquelle la qualit\u00e9 d'une enqu\u00eate pourrait \u00eatre mesur\u00e9e et not\u00e9e. Bien entendu, cela n\u00e9cessiterait \u00e9galement que quelqu'un revienne \u00e9valuer les rapports. J'ai fait pas mal de choses \u00e0 ce sujet, trouvant des failles importantes dans la majorit\u00e9 des enqu\u00eates que j'ai lues.
\u00a0
\u00a0Je suis s\u00fbr que vous \u00eates choqu\u00e9 par cette d\u00e9couverte.
\u00a0
\u00c0 la caserne, l'enqu\u00eateur a sorti un m\u00e8tre ruban et a prouv\u00e9 qu'il \u00e9tait impossible de soulever compl\u00e8tement la cabine alors que le camion de pompiers \u00e9tait stationn\u00e9 dans le garage. Espace de d\u00e9gagement insuffisant. Il a not\u00e9 la pr\u00e9sence de liti\u00e8re pour chat sous le moteur, absorbant le liquide hydraulique qui fuyait, prenant des photos pour documenter les constatations. Panne du syst\u00e8me hydraulique. Registres des \u00e9quipements ? Aucune documentation des inspections.
\u00a0
Ce sont des faits, expliquant\u00a0Comment<\/em>\u00a0L'\u00e9v\u00e9nement a eu lieu. Aussi \u00e9vidents que soient certains, ils sont toujours utiles au processus. Mais ces faits ne r\u00e9v\u00e8lent pas grand-chose du probl\u00e8me : quelqu'un a grimp\u00e9 sous une cabine partiellement soulev\u00e9e alors que la barre de verrouillage n'\u00e9tait pas fix\u00e9e. Ou l'\u00e9chec de d\u00e9placer le camion de pompiers vers un endroit avec suffisamment d'espace pour que le m\u00e9canisme de verrouillage puisse \u00eatre d\u00e9ploy\u00e9.
\u00a0
Il y avait une \u00e9tiquette d'avertissement sur le contr\u00f4leur du syst\u00e8me hydraulique : \u00ab Restez \u00e0 l'ext\u00e9rieur de la cabine jusqu'\u00e0 ce que la barre de verrouillage soit fix\u00e9e en position. \u00bb Aucune mention dans le rapport du non-respect de cette consigne. L'agence aurait probablement fait remarquer : \u00ab C'est le travail de quelqu'un d'autre. \u00bb\u00a0
\u00a0
\u00ab Cela \u00bb \u00e9tant en fait ce qui explique ce qui s\u2019est pass\u00e9.
\u00a0
En parlant de cela, il y avait un deuxi\u00e8me fait oubli\u00e9 dans le rapport : \u00ab un ouvrier d\u2019entretien et l\u2019employ\u00e9 pr\u00e9paraient le camion. \u00bb Donc, deux personnes impliqu\u00e9es, pas une seule.\u00a0
\u00a0
Un autre facteur de la vie r\u00e9elle vient compliquer les choses.
\u00a0
Enqu\u00eates sur les \u00ab causes profondes \u00bb<\/strong>
\u00a0
Nous laisserons le soin au chef des pompiers et au maire de r\u00e9gler leurs probl\u00e8mes. Je suis s\u00fbr qu'ils le feront. Notre int\u00e9r\u00eat est d'apprendre de leur cas, ce qui nous permettra de mieux comprendre les choses sans avoir \u00e0 subir la douleur de la perte.\u00a0
\u00a0
L\u2019une des le\u00e7ons \u00e0 tirer est que les faits comptent. Ils doivent expliquer comment quelque chose s\u2019est mal pass\u00e9 : qui, quoi, quand, o\u00f9 et comment s\u2019est produit l\u2019\u00e9v\u00e9nement. Les faits doivent \u00eatre exacts et refl\u00e9ter exactement la v\u00e9rit\u00e9. Il y a une grande diff\u00e9rence entre \u00ab aucune inspection effectu\u00e9e \u00bb et \u00ab \u00e9quipement inspect\u00e9 mais conclusions non consign\u00e9es \u00bb.\u00a0\u00a0
\u00a0
La fonction premi\u00e8re de l\u2019enqu\u00eate est de d\u00e9terminer tous les faits pertinents qui peuvent \u00eatre d\u00e9couverts. C\u2019est la premi\u00e8re t\u00e2che de l\u2019enqu\u00eateur. Pensez-y de cette fa\u00e7on : si, pour chaque enqu\u00eate effectu\u00e9e dans le cadre de votre activit\u00e9, on vous communiquait tous les faits pertinents et tous les faits exacts, vous ne seriez pas m\u00e9content, n\u2019est-ce pas ? \u00ab Racontez-moi simplement toute l\u2019histoire de ce qui s\u2019est pass\u00e9 et laissez-moi tirer mes propres conclusions sur ce qui s\u2019est pass\u00e9. \u00bb\u00a0
\u00a0
Comme tu l'as fait avec cette bosse sur la t\u00eate dans l'all\u00e9e.
\u00a0
Les conclusions \u2013 les v\u00f4tres ou celles de n\u2019importe qui d\u2019autre \u2013 correspondent \u00e0 ce que l\u2019on appelle dans le m\u00e9tier \u00ab la cause profonde \u00bb. Je suis s\u00fbr que vous connaissez ce terme. Les gens se demandent \u00ab Quelle est la cause profonde ? \u00bb Dans un cas comme celui-ci, vous pouvez rassembler les suspects habituels : d\u00e9faillance du syst\u00e8me de gestion ; mauvaises pratiques de maintenance des \u00e9quipements ; complaisance ; non-conformit\u00e9 ; culture.\u00a0\u00a0
\u00a0
Aussi pratiques et simples soient-elles, les causes profondes de ce type ne sont rien de plus que des \u00e9tiquettes. Elles sont utiles pour un exercice de tri, mais n'apportent que peu de valeur \u00e0 la compr\u00e9hension du probl\u00e8me.\u00a0
\u00a0
Franchement, il serait pr\u00e9f\u00e9rable de sauter cette \u00e9tape du processus et de redoubler d'efforts pour comprendre le probl\u00e8me. Pour cela, il faut obtenir tous les faits : les plus simples comme les plus difficiles.
\u00a0
Tous les faits<\/strong>
\u00a0
Vous avez probablement d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9 que vous en savez suffisamment sur le processus d'enqu\u00eate pour pouvoir distinguer un bon rapport d'un mauvais. Quelque chose de grave s'est d\u00e9j\u00e0 produit et rien ne peut changer cela. Avec une bonne compr\u00e9hension du probl\u00e8me, vous pouvez changer l'avenir. Sinon, bonne chance.
\u00a0
Pour obtenir tous les faits, il faut poser les questions difficiles qui doivent \u00eatre pos\u00e9es apr\u00e8s un \u00e9chec. Cela n\u00e9cessite \u00e9galement d'\u00eatre honn\u00eate quant aux r\u00e9ponses. C'est facile \u00e0 faire quand il n'y a que vous et votre voiture dans l'all\u00e9e ; faire tomber la cabine d'un camion de pompiers sur quelqu'un au travail, ce n'est pas du tout comme \u00e7a.\u00a0
\u00a0
\u00c0 la caserne des pompiers, les questions qui se posent sont \u00e9videntes : quelles ont \u00e9t\u00e9 les pratiques d'entretien ? Qu'est-ce qui a provoqu\u00e9 la panne du syst\u00e8me hydraulique ? Pourquoi le camion de pompiers n'a-t-il pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9plac\u00e9 \u00e0 l'ext\u00e9rieur, l\u00e0 o\u00f9 l'espace \u00e9tait suffisant ? Qu'a dit ou fait cette autre personne \u00e0 propos de la situation ?\u00a0
\u00a0
Des questions difficiles, certes. Est-ce qu'on y r\u00e9pondra aussi honn\u00eatement qu'\u00e0 la maison ? On ne sait pas.\u00a0
\u00a0
Renseignez-vous sur tous les faits et vous comprendrez le probl\u00e8me. C'est la moiti\u00e9 de la bataille.
\u00a0
Paul Balmert
Septembre 2024<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Ce mois-ci, Paul parle de la r\u00e9solution de probl\u00e8mes lorsque des choses tournent mal au travail et qu\u2019elles donnent lieu \u00e0 une enqu\u00eate. Il fait appel \u00e0 son exp\u00e9rience et \u00e0 son expertise en mati\u00e8re d\u2019\u00ab enqu\u00eates sur les causes profondes des causes profondes \u00bb pour examiner la qualit\u00e9 et l\u2019utilit\u00e9 des conclusions de l\u2019enqu\u00eate. Plus important encore, il parle de l\u2019importance cruciale de trouver la v\u00e9rit\u00e9 sur ce qui s\u2019est r\u00e9ellement pass\u00e9 et pourquoi. Ses conclusions sont tr\u00e8s importantes, que les enqu\u00eates dont vous \u00eates responsable portent sur des d\u00e9tails ou qu\u2019elles atteignent le niveau d\u2019une analyse des causes profondes \u00e0 grande \u00e9chelle. <\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":4211,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""}},"ast-content-background-meta":{"desktop":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""}},"episode_type":"","audio_file":"","podmotor_file_id":"","podmotor_episode_id":"","cover_image":"","cover_image_id":"","duration":"","filesize":"","filesize_raw":"","date_recorded":"","explicit":"","block":"","itunes_episode_number":"","itunes_title":"","itunes_season_number":"","itunes_episode_type":"","_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2},"_wpas_customize_per_network":false,"jetpack_post_was_ever_published":false},"categories":[1365],"tags":[],"class_list":["post-4210","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-leadership"],"yoast_head":"\nWhat's The Problem? 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