{"id":3347,"date":"2022-10-03T14:26:28","date_gmt":"2022-10-03T18:26:28","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=3347"},"modified":"2022-10-03T14:30:25","modified_gmt":"2022-10-03T18:30:25","slug":"recognizing-hazards","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/fr\/2022\/10\/03\/recognizing-hazards\/","title":{"rendered":"Reconna\u00eetre les dangers"},"content":{"rendered":"
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"Que la hache de la v\u00e9rit\u00e9 frappe l'arbre de la r\u00e9alit\u00e9 - et que les jetons tombent o\u00f9 ils peuvent."<\/em>\u00a0<\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0 \u00a0 \u00a0~ Juge Al Green<\/div>
\u00a0<\/div>
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De mani\u00e8re tr\u00e8s r\u00e9elle et pratique, la s\u00e9curit\u00e9 commence et se termine par des dangers. Un danger est une source de danger. Emp\u00eachez tout le monde d'\u00eatre bless\u00e9 par les dangers, ils rentreront tous chez eux, sains et saufs \u00e0 la fin de la journ\u00e9e. Si vous \u00e9chouez, vous constaterez qu'un danger est \u00e0 l'origine du mal.<\/p>\n

Tout cela est assez \u00e9vident, je sais. <\/p>\n

Ce qui n'est peut-\u00eatre pas aussi \u00e9vident, c'est la v\u00e9rit\u00e9 incontournable que tout sur la plan\u00e8te est parfaitement susceptible de devenir un danger. Comme cette tasse de caf\u00e9 que vous buvez en lisant l'\u00e9dition de ce mois-ci du Nouvelles<\/em><\/strong>. Vous n'avez pas besoin de me croire sur parole : celui que je bois en ce moment m\u00eame est accompagn\u00e9 d'une \u00e9tiquette d'avertissement : \u00ab Attention. La boisson que vous \u00eates sur le point de d\u00e9guster est extr\u00eamement chaude. <\/p>\n

Il vaut mieux : je n'aime pas mon caf\u00e9 ti\u00e8de.<\/p>\n

Comprendre cela met en \u00e9vidence une faille importante dans la logique qui sous-tend les programmes, syst\u00e8mes, processus et proc\u00e9dures de reconnaissance des dangers : tous sont bien con\u00e7us pour reconna\u00eetre quelques dangers s\u00e9lectionn\u00e9s. Ils doivent. Mais laisser de c\u00f4t\u00e9 tous les autres dangers ne signifie pas qu'ils ne peuvent pas \u00eatre pr\u00e9sents. <\/p>\n

Pour illustrer ce point, deux al\u00e9as responsables de causer de graves dommages \u00e0 deux de mes suiveurs, \u00e0 l'\u00e9poque o\u00f9 j'\u00e9tais responsable d'une petite arm\u00e9e de membres de l'\u00e9quipe de maintenance dans une grande usine chimique : un coude sur la main courante d'un \u00e9chafaudage et un chambranle de porte. <\/p>\n

Un apprenti machiniste d'une quarantaine d'ann\u00e9es enfonce sa main dans le chambranle d'une porte au moment pr\u00e9cis o\u00f9 un coup de vent fait claquer la porte. Les dommages \u00e0 sa main \u00e9taient \u00e0 peu pr\u00e8s les m\u00eames que lorsque vous claquez une porti\u00e8re de voiture sur vos doigts. <\/p>\n

Le pire \u00e9tait le coude : il est tomb\u00e9 de dix pieds et le constructeur d'\u00e9chafaudage qui se tenait en dessous a re\u00e7u un coup direct \u00e0 la m\u00e2choire. Qu'est-ce qui a caus\u00e9 la chute de la pi\u00e8ce\u00a0? La gravit\u00e9. Qu'est-ce qui l'a fait monter? Il a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9 : le type qui devait l'attraper ne l'a pas fait, puis il est redescendu. S'il s'agissait de baseball, ce serait une erreur.<\/p>\n

Comprendre Comment <\/em>des choses comme celles-ci se produisent est facile : c'est comme mener une exp\u00e9rience dans un cours de physique au lyc\u00e9e. Le probl\u00e8me c'est que tout le monde veut aussi savoir Pourquoi <\/em>des choses comme celles-ci arrivent. Autrement connu sous le nom la cause-racine<\/em>. Un quart de si\u00e8cle plus tard, je me demande toujours pourquoi ces deux-l\u00e0 se seraient d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment mis en danger comme ils l'ont fait.<\/p>\n

La r\u00e9ponse peut \u00eatre \u00e9tonnamment \u00e9vidente pour vous : pratique courante, culture, \u00e9chec du syst\u00e8me de gestion. Press\u00e9, frustr\u00e9 par la t\u00e2che. Mauvaise supervision, manque de supervision. Normalisation de l'\u00e9cart. Dans une situation \u00e0 peu pr\u00e8s analogue, on a fait valoir que la cause premi\u00e8re \u00e9tait l'incapacit\u00e9 de reconna\u00eetre le danger en premier lieu. C'est pourquoi il y a maintenant une \u00e9tiquette d'avertissement sur chaque tasse \u00e0 caf\u00e9 vendue par Starbucks.<\/p>\n

Ce que je peux vous dire avec certitude sur mes deux cas, c'est ceci : de l'avis de l'apprenti machiniste, la raison \u00e9tait l'anciennet\u00e9. Plus pr\u00e9cis\u00e9ment, son absence. S'il n'avait pas \u00e9t\u00e9 apprenti, il n'aurait pas \u00e9t\u00e9 le dernier membre de l'\u00e9quipe \u00e0 entrer dans le b\u00e2timent par la porte. C'est alors que le vent d\u00e9cida de renverser le morceau de bois qui maintenait la porte ouverte, la claquant sur ses doigts, qu'il venait juste de positionner dans le chambranle de la porte.<\/p>\n

Quant au constructeur d'\u00e9chafaudages, \u00e0 son avis, il rendait service \u00e0 la direction en jetant les pi\u00e8ces. C'\u00e9tait un travail d'appel en heures suppl\u00e9mentaires, effectu\u00e9 aux petites heures du matin; il savait avec certitude \u00e0 quel point il \u00e9tait important de construire rapidement l'\u00e9chafaudage. Transporter toutes ces pi\u00e8ces dans les escaliers aurait pris beaucoup plus de temps. <\/p>\n

Je suppose que cette raison s'appellerait "la production plut\u00f4t que la s\u00e9curit\u00e9". Pour une raison quelconque, je ne l'ai pas achet\u00e9.<\/p>

Reconna\u00eetre les dangers<\/strong>
<\/p>\n

Une chose \u00e0 dire au nom des risques, c'est qu'ils sont toujours r\u00e9els. Ce fait permet \u00e0 la plupart des dangers d'\u00eatre reconnaissables par les sens. Un danger peut \u00eatre visible \u00e0 l'\u0153il nu : une scie sauteuse, par exemple. Ou le nez : l'odorant ajout\u00e9 au gaz naturel pour le rendre facilement d\u00e9tectable. Le monoxyde de carbone peut \u00eatre inodore et incolore, mais une exposition \u00e0 de faibles niveaux vous fera mal \u00e0 l'estomac. Il existe des dangers comme le virus COVID qui sont trop petits pour \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s \u00e0 l'\u0153il nu, ce qui oblige \u00e0 supposer sa pr\u00e9sence. <\/p>\n

\u00c0 l'autre extr\u00e9mit\u00e9 du spectre, certains dangers sembleraient trop importants pour \u00eatre ignor\u00e9s. Consid\u00e9rez une locomotive pour un train de marchandises, d\u00e9valant les voies \u00e0 62 miles \u00e0 l'heure, klaxonnant \u00e0 l'approche d'un passage \u00e0 niveau, o\u00f9 une porte de passage \u00e0 niveau se ferme, des cloches sonnent et des lumi\u00e8res clignotent. Combien de drapeaux d'avertissement annoncent la pr\u00e9sence de ce danger\u00a0? <\/p>\n

Beaucoup. Mais pas assez pour garantir que tout le monde reste toujours hors de danger.  <\/p>\n

Il y a dix ans, un chauffeur de camion commercial tirant une remorque \u00e0 plateau sur laquelle vingt-quatre personnes \u00e9taient assises sur des chaises pliantes a conduit sa plate-forme \u00e0 travers un passage \u00e0 niveau dans exactement ces circonstances. C'est arriv\u00e9 lors d'un d\u00e9fil\u00e9 \u00e0 Midland Texas. Le train a percut\u00e9 la remorque. La force de la collision a pouss\u00e9 la remorque \u00e0 d\u00e9molir le v\u00e9hicule d'escorte de la police qui attendait de l'autre c\u00f4t\u00e9 des voies. Que seulement quatre personnes aient p\u00e9ri semble presque aussi improbable que l'\u00e9v\u00e9nement lui-m\u00eame.<\/p>\n

Comme on pouvait s'y attendre, un accident de cette ampleur a fait l'objet d'une enqu\u00eate par des experts : le National Transportation Safety Board, les experts ind\u00e9pendants et impartiaux qui font ce genre de choses pour gagner leur vie, form\u00e9s pour se concentrer sur les faits et les preuves d'une mani\u00e8re objective et scientifique. fa\u00e7on, imperturbable par les \u00e9motions et les excuses.<\/p>\n

En d'autres termes, "Que la hache de la v\u00e9rit\u00e9 frappe l'arbre de la r\u00e9alit\u00e9, et que les jetons tombent o\u00f9 ils peuvent." Vous pouvez trouver la hache et l'arbre sur Internet en recherchant "Highway-Railroad Grade Crossing Collision Midland, Texas November 15, 2012". Bonne chance pour trouver les puces au sol. <\/p>\n

Oui, le NTSB a fait la partie relativement facile, en d\u00e9terminant Comment <\/em>\u2013 la science de la trag\u00e9die \u2013 eh bien : rien de mal avec le fonctionnement de la locomotive, des voies ferr\u00e9es, de la barri\u00e8re du passage \u00e0 niveau, des feux, des cloches, du camion, de la remorque ou du conducteur commercial de la plate-forme. Tout a fonctionn\u00e9 comme pr\u00e9vu. Enfin, sauf pour la conduite.<\/p>\n

Alors, Pourquoi<\/em> un camionneur professionnel a-t-il conduit son camion et sa plate-forme directement \u00e0 travers un passage \u00e0 niveau avec des feux clignotants, des cloches sonnant, un passage \u00e0 niveau qui se fermait et un train de marchandises \u00e0 grande vitesse qui approchait\u00a0?<\/p>\n

Regarder \u00e0 l'int\u00e9rieur de l'esprit humain<\/strong><\/p>\n

Les dangers existent dans le monde r\u00e9el, mais les reconna\u00eetre a lieu dans l'espace de cinq pouces et demi entre les oreilles. Si vous voulez vraiment savoir pourquoi quelqu'un ne reconna\u00eetrait pas un danger, vous devez vous y rendre. Le probl\u00e8me est que vous ne pouvez pas. <\/p>\n

Vous ne pouvez que demander. Le chauffeur du camion a dit aux enqu\u00eateurs qu'il vu<\/em> le train, mais je ne pensais pas qu'il bougeait. Il n'a pas entendu le klaxon \u00e0 cause de tous les autres bruits du d\u00e9fil\u00e9. Oui, il a vu les feux clignotants\u00a0; beaucoup de lumi\u00e8res clignotantes tout le temps. Il a expliqu\u00e9 qu'il se concentrait sur les r\u00e9troviseurs lat\u00e9raux, surveillant ses passagers pendant qu'il conduisait sur les voies. C'\u00e9tait cahoteux et ils \u00e9taient assis sur des chaises pliantes.<\/p>\n

De plus, il y avait une escorte polici\u00e8re pour le d\u00e9fil\u00e9.<\/p>\n

Vous savez maintenant ce que le Conseil savait. Si vous enqu\u00eatiez sur cette trag\u00e9die, que concluriez-vous pour expliquer pourquoi\u00a0?<\/p>\n

Un enqu\u00eateur de la Commission a joint au rapport final ce qu'il a appel\u00e9 une \u00ab\u00a0d\u00e9claration concordante\u00a0\u00bb. Il y \u00e9crivait que les conducteurs commerciaux \u00ab sont cens\u00e9s \u00eatre des conducteurs plus prudents ; ils sont tenus \u00e0 un niveau plus \u00e9lev\u00e9 quel que soit l'environnement de conduite. De plus, "... il convient de souligner que la responsabilit\u00e9 de conduire un v\u00e9hicule \u00e0 moteur en toute s\u00e9curit\u00e9 incombe d'abord et avant tout au conducteur."<\/p>\n

Cela semble raisonnable, et \u00e0 peu pr\u00e8s ce que j'ai dit \u00e0 mes deux partisans apr\u00e8s qu'ils aient \u00e9t\u00e9 bless\u00e9s, mais sans l'avantage de la sagesse et de l'exp\u00e9rience qu'aurait un enqu\u00eateur ind\u00e9pendant et professionnel. \u00ab \u00c9coutez, les gars : personne n'a plus int\u00e9r\u00eat \u00e0 votre s\u00e9curit\u00e9 que vous. Tout d'abord, tu<\/em> faut faire attention \u00e0 ce qui peut arriver tu <\/em>blesser - donc vous ne le faites pas.<\/p>\n

Le NTSB aurait bien fait d'\u00e9crire cela et de d\u00e9clarer l'affaire close. Mais non, ils se sont sentis oblig\u00e9s de r\u00e9pondre \u00e0 la question pourquoi : pour d\u00e9cider exactement ce qui s'est pass\u00e9 dans l'espace de cinq pouces et demi entre les oreilles du conducteur.<\/p>\n

Impossible, dites-vous ? Corriger. Cela n'a pas emp\u00each\u00e9 le NTSB de se pr\u00e9cipiter b\u00eatement pour d\u00e9celer ce qu'ils ont appel\u00e9 la "cause probable".<\/p>\n

De l'avis du Conseil, c'\u00e9tait la faute de la Ville. Un greffier de la mairie a autoris\u00e9 un itin\u00e9raire traversant une voie ferr\u00e9e sans identifier ni att\u00e9nuer le risque. <\/p>\n

Alors, une barri\u00e8re de passage \u00e0 niveau, des cloches, des sifflets et des lumi\u00e8res, n'est-ce pas suffisant pour alerter un camionneur professionnel d'\u00eatre \u00e0 l'aff\u00fbt d'un train ?<\/p>\n

Pire encore, de l'avis de la Commission, fournir une escorte polici\u00e8re a cr\u00e9\u00e9 ce qu'elle a appel\u00e9 \u00ab\u00a0une attente de s\u00e9curit\u00e9\u00a0\u00bb. Un journaliste a qualifi\u00e9 cela de "bulle de s\u00e9curit\u00e9". Le conducteur n'a pas besoin de se soucier de conduire en toute s\u00e9curit\u00e9. C'\u00e9tait le travail de la police et de l'\u00e9metteur du permis.<\/p>\n

S\u00e9rieusement?<\/p>\n

Mettre la hache \u00e0 l'arbre<\/strong><\/p>\n

Il est temps de laisser tomber les jetons o\u00f9 ils peuvent. Enqu\u00eater sur les incidents de s\u00e9curit\u00e9 est une affaire s\u00e9rieuse. Les faits doivent toujours \u00eatre mis \u00e0 l'\u00e9preuve : s'additionnent-ils ? Alors faites des conclusions : tiennent-elles le coup ?<\/p>\n

Ce n'est pas le cas. Ma th\u00e9orie est que c'est ce qui a incit\u00e9 un membre du conseil \u00e0 \u00e9crire ce qu'il a fait au sujet des responsabilit\u00e9s professionnelles du conducteur. Il a probablement vu o\u00f9 cela menait. Mais ce n'est que mon hypoth\u00e8se. Mieux vaut lui demander et voir ce qu'il a \u00e0 dire\u2026.et si \u00e7a tient.<\/p>\n

Au mieux, une \u00ab esp\u00e9rance de s\u00e9curit\u00e9 \u00bb est une hypoth\u00e8se. Personnellement, je peux penser \u00e0 une th\u00e9orie beaucoup plus utile sur le comportement humain qui expliquerait mieux cette tragique incapacit\u00e9 \u00e0 reconna\u00eetre un danger.<\/p>\n

Paul Balmert
Septembre 2022<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Ce mois-ci, Paul plonge profond\u00e9ment dans la compr\u00e9hension des dangers - ce qui peut nous blesser - et la reconnaissance des dangers. En fait, ce n'est pas tout \u00e0 fait correct, il plonge profond\u00e9ment dans la compr\u00e9hension de l'incapacit\u00e9 \u00e0 reconna\u00eetre les dangers et \u00e0 d\u00e9couvrir la v\u00e9rit\u00e9 sur ce qui s'est r\u00e9ellement pass\u00e9. Depuis que je le connais, Paul a la fascination d'essayer de comprendre ce qui s'est r\u00e9ellement pass\u00e9 quand les choses tournent mal. Il met \u00ab la hache de v\u00e9rit\u00e9 \u00bb sur les conclusions rapport\u00e9es. Il a men\u00e9 des enqu\u00eates sur les causes profondes des causes profondes en analysant les conclusions des rapports de son organisation et ceux du domaine public. Quel que soit votre r\u00f4le dans votre organisation, comprendre ce qu'il partage ce mois-ci peut faire la diff\u00e9rence en renvoyant les gens chez eux sains et saufs \u00e0 la fin de la journ\u00e9e.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":3349,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"default","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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