{"id":1732,"date":"2020-04-19T16:00:02","date_gmt":"2020-04-19T20:00:02","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=1732"},"modified":"2020-04-19T19:08:53","modified_gmt":"2020-04-19T23:08:53","slug":"deepwater-horizon-lesson-learned","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/fr\/2020\/04\/19\/deepwater-horizon-lesson-learned\/","title":{"rendered":"Deepwater Horizon: Le\u00e7on apprise?"},"content":{"rendered":"
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"Cela m'a appris une le\u00e7on, mais je ne sais pas trop ce que c'\u00e9tait"\u00a0<\/em>\u00a0<\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0 \u00a0 \u00a0~ John McEnroe<\/div>
\u00a0<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Nous sommes \u00e0 dix ans de Deepwater Horizon. Ce qui s'est pass\u00e9 le 20 avril 2010 a \u00e9t\u00e9 tragique. Onze d\u00e9c\u00e8s; c'est un miracle que quiconque ait surv\u00e9cu. Le pire d\u00e9versement de l'histoire am\u00e9ricaine. Une d\u00e9b\u00e2cle financi\u00e8re et de r\u00e9putation pour les entreprises impliqu\u00e9es. Dommages collat\u00e9raux dans toute une industrie. Accusations criminelles d\u00e9pos\u00e9es contre deux d\u00e9cideurs.<\/p>

Je sais: "Dis-moi quelque chose que je ne sais pas."<\/p>

Essayez ceci: personne ne garde la trace de ces choses, mais je vous garantis qu'il n'y a jamais eu d'\u00e9v\u00e9nement industriel aussi tranch\u00e9 et coup\u00e9 en d\u00e9s que celui-ci. Voyez par vous-m\u00eame: tapez Macondo Well dans votre navigateur Web. Personne n'\u00e9tait sur le point de laisser cette crise se g\u00e2cher, alors tout le monde est intervenu: politiciens, r\u00e9gulateurs, universitaires, consultants, auteurs, et m\u00eame producteurs, r\u00e9alisateurs, sc\u00e9naristes et acteurs. N'importe qui avec une prise a donn\u00e9 la leur. Tout est l\u00e0 pour \u00eatre lu, en supposant que vous ayez le temps et l'app\u00e9tit pour de telles choses.<\/p>

Ce tr\u00e9sor d'informations soul\u00e8ve une question: qu'avez-vous appris de \u00abces gars-l\u00e0\u00bb et de \u00ableur \u00e9chec\u00bb?\u00a0<\/p>

D'ailleurs, "j'esp\u00e8re que je ne suis jamais ce mec!"<\/p>

Si vous avez compris cela il y a une d\u00e9cennie, pas besoin de continuer \u00e0 lire. D'un autre c\u00f4t\u00e9, si vous pensez: \u00abJ'ai appris quelque chose, mais je ne suis pas s\u00fbr de ce que c'est\u00bb, je vais vous \u00e9pargner une plong\u00e9e profonde dans l'histoire industrielle et vous dire ce que je pense que vous devez apprendre.<\/p>

En cinq le\u00e7ons simples et gratuites.<\/p>

Concernant les enqu\u00eates<\/strong><\/p>

Pour le meilleur ou pour le pire, la seule chose \u00e0 propos du pass\u00e9 est qu'il appartient au pass\u00e9. Alors, pourquoi consacrer plus de temps et d'\u00e9nergie \u00e0 fouiller dans quelque chose de fini?<\/p>

Avant de balayer ce qui peut sembler une question \u00e9vidente, \u00abTout le monde sait que vous devez comprendre ce qui n'a pas fonctionn\u00e9\u00bb, un mot d'avertissement. Sauf si vous \u00e9tudiez pour un doctorat, enqu\u00eater sur vos \u00e9checs ou lire des rapports sur les \u00e9checs d'autres personnes n'est pas le but. Le but de l'analyse de l'\u00e9chec est de pouvoir faire quelque chose de diff\u00e9rent pour que cela ne se reproduise plus.\u00a0<\/p>

La chose est, si vous ne comprenez pas ce qui s'est mal pass\u00e9 en premier lieu, bonne chance de faire la bonne chose pour vous assurer que cela ne se reproduira plus.\u00a0<\/p>

Parce que vous en aurez besoin.\u00a0<\/p>

Le\u00e7on 1: Suivez vos r\u00e8gles<\/strong><\/p>

Chaque op\u00e9ration a des r\u00e8gles, mais vous auriez du mal \u00e0 trouver une tenue avec plus de r\u00e8gles que BP. Les r\u00e8gles de s\u00e9curit\u00e9 sont un sous-produit de l'exp\u00e9rience, presque toujours une mauvaise exp\u00e9rience, ce qui am\u00e8ne un leader \u00e0 d\u00e9cr\u00e9ter: \u00abNous avons besoin d'une r\u00e8gle pour nous assurer que cela ne se reproduise plus.\u00bb<\/p>

Que se passe-t-il lorsque la nouvelle r\u00e8gle sort pour emp\u00eacher que cela ne se reproduise? Les gens se plaignent, et certains ne prennent pas la peine de se conformer, un point de grande frustration pour les dirigeants. Mais, si les r\u00e8gles entravent la r\u00e9alisation du travail, les pires contrevenants sont parfois eux-m\u00eames des dirigeants. Ils rationalisent la non-conformit\u00e9 en disant \u00abMais cette situation est diff\u00e9rente\u00bb ou l\u00e9galisent en signant une d\u00e9rogation.\u00a0<\/p>

Exemple: si les dirigeants de la NASA avaient suivi leurs propres r\u00e8gles, le probl\u00e8me du joint sur le propulseur \u00e0 propergol solide du Challenger aurait \u00e9t\u00e9 r\u00e9solu avant le premier lancement et le lancement le 28 janvier 1986 aurait \u00e9t\u00e9 nettoy\u00e9 car la temp\u00e9rature ambiante \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 l'exigence minimale. Au lieu de se conformer, il y avait des comit\u00e9s d'\u00e9tude et des d\u00e9rogations.<\/p>

En ce qui concerne le puits Macondo, pour s'assurer que le fond de puits de p\u00e9trole et de gaz ne pourrait jamais se retrouver par inadvertance \u00e0 la surface, un test de pression \u00e9tait n\u00e9cessaire pour\u00a0prouver<\/em>\u00a0l'int\u00e9grit\u00e9 de l'enveloppe et du ciment. Sans cette preuve - un \u00abtest de pression n\u00e9gative\u00bb r\u00e9ussi - la roche liquide emp\u00eachant les hydrocarbures de remonter le puits devait rester immobile.<\/p>

Alors, ils ont fait leur test, et les r\u00e9sultats sont revenus non concluants:\u00a0l'absence de preuve<\/em>.<\/p>

Cela \u00e9tant, le probl\u00e8me dans le puits \u00e0 l'origine de l'\u00e9chec du test aurait d\u00fb \u00eatre analys\u00e9 et r\u00e9solu, en suivant le processus familier connu sous le nom de d\u00e9pannage. Bien s\u00fbr, le d\u00e9pannage aurait n\u00e9cessit\u00e9 du temps et de l'argent. Probablement beaucoup des deux.\u00a0<\/p>

Au lieu de d\u00e9panner, les responsables ont conclu qu'il y avait quelque chose de mal avec le test et rien de mal avec le puits. Premi\u00e8rement, une hypoth\u00e8se a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e pour expliquer pourquoi le premier test a \u00e9chou\u00e9; diverses donn\u00e9es contradictoires ignor\u00e9es; un autre type de test a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 qui leur a dit ce qu'ils voulaient entendre. Voila: probl\u00e8me r\u00e9solu.<\/p>

Plus correctement: un probl\u00e8me beaucoup plus important a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9.<\/p>

La le\u00e7on 1 est \u00e9vidente: si vous ne voulez pas \u00eatre \u00abce type\u00bb, suivez les r\u00e8gles. M\u00eame quand vous ne voulez vraiment pas.\u00a0<\/p>

Le\u00e7on 2: G\u00e9rez vos risques<\/strong><\/p>

Dans le monde de la haute technologie de l'exploration en eau profonde, les protocoles de gestion des risques de BP rivalisaient avec ceux de la NASA. Mais malgr\u00e9 toute leur mod\u00e9lisation informatique, leur quantification des risques et leurs arbres de d\u00e9cision, les ing\u00e9nieurs de BP ont rat\u00e9 tout l'int\u00e9r\u00eat de l'exercice: r\u00e9duire les risques!\u00a0<\/p>

Simplifions cette chose \u00e0 risque: le risque est simplement la probabilit\u00e9 qu'un danger se transforme en \u00e9v\u00e9nement. Comme un puits qui souffle.<\/p>

\u00c0 partir de la case d\u00e9part, le forage d'un puits est risqu\u00e9. Forer un puits de douze mille pieds dans cinq mille pieds d'eau est vraiment risqu\u00e9. \u00c0 tel point que le PDG d'Exxon a d\u00e9clar\u00e9 que son entreprise n'entreprendrait rien de tel. Mais sous l'hypoth\u00e8se qu'un risque plus \u00e9lev\u00e9 peut produire des r\u00e9compenses hors normes, BP a poursuivi avec Macondo. C'est suffisant.<\/p>

En ce qui concerne la fa\u00e7on dont ce risque a \u00e9t\u00e9 g\u00e9r\u00e9 dans la pratique, une analyse ind\u00e9pendante (r\u00e9alis\u00e9e par l'Universit\u00e9 de Californie \u00e0 Berkley; voyez ce que je veux dire \u00e0 propos de tous ceux qui participent \u00e0 l'acte!) A \u00e9num\u00e9r\u00e9 21 d\u00e9cisions distinctes prises au cours de la vie du puits Macondo qui ont augment\u00e9. risque. \u00abNe pas utiliser les centralisateurs de tubage recommand\u00e9s\u00bb et \u00abutiliser de l'azote dans le m\u00e9lange de ciment pour all\u00e9ger la densit\u00e9 de la suspension\u00bb et, oui, et ne pas suivre \u00able plan approuv\u00e9 par le Service de gestion des min\u00e9raux pour les tests n\u00e9gatifs\u00bb.\u00a0<\/p>

Comme si le forage d'un puits profond en eau profonde n'\u00e9tait pas suffisamment risqu\u00e9, les d\u00e9cideurs ont continu\u00e9 \u00e0 faire des choses pour augmenter leur risque. Ce n'est pas g\u00e9rer les risques, c'est prendre des risques. Beaucoup de risques!<\/p>

Le\u00e7on 2: n'allez pas faire des choses qui augmentent le risque.\u00a0<\/p>

NB: le moyen le plus s\u00fbr d'augmenter le risque est de ne pas suivre les r\u00e8gles!<\/p>

Le\u00e7on 3: La r\u00e9alit\u00e9 est la r\u00e9alit\u00e9<\/strong><\/p>

Nous l'appelons Performance Visibility: la mesure dans laquelle un leader conna\u00eet la r\u00e9alit\u00e9 pour ce qu'elle est r\u00e9ellement. Vous ne pouvez pas g\u00e9rer ce que vous ne savez pas.<\/p>

En ce qui concerne la visibilit\u00e9 des performances, il y a une tournure ironique dans la trag\u00e9die en eau profonde dont vous avez peut-\u00eatre entendu parler. En plein milieu de l'explosion du puits, BP a remis un prix de la s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 Transocean. Des cadres des deux soci\u00e9t\u00e9s s'\u00e9taient rendus en h\u00e9licopt\u00e8re sur le gr\u00e9ement pour la c\u00e9r\u00e9monie; quand le puits a explos\u00e9, l'un d'eux a \u00e9t\u00e9 si gravement bless\u00e9, il a dit plus tard: "Je ne savais pas \u00e0 travers tout cela si j'allais y arriver."<\/p>

Son nom: Buddy Trahan. Vingt-trois ans dans l'entreprise; embauch\u00e9 \u00e0 l'\u00e9cole secondaire pour effectuer des travaux d'entretien sur les plates-formes; au moment de l'\u00e9v\u00e9nement, son travail chez Transocean consistait \u00e0 superviser la maintenance des plates-formes. De terre.<\/p>

Mais ce jour-l\u00e0, il \u00e9tait un dignitaire en visite, l\u00e0-bas pour accepter un prix de s\u00e9curit\u00e9. Il y a une partie de l'opinion que ces cadres en visite ont rat\u00e9 leur moment: ils auraient d\u00fb flairer le probl\u00e8me, intervenir et changer le cours des \u00e9v\u00e9nements.\u00a0<\/p>

Imaginez que: \u00e0 10 heures, le dignitaire se trouve dans une salle de conf\u00e9rence, pronon\u00e7ant un discours sur l'importance des performances en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 et se voyant d\u00e9cerner le grand prix de la s\u00e9curit\u00e9. \u00c0 11 heures, ce m\u00eame chef est maintenant sur le plancher de la plate-forme (portant FRC, bien s\u00fbr), analysant les journaux de puits et prenant des d\u00e9cisions de commandement sur les protocoles de test de puits.\u00a0<\/p>

Ce n'est que dans les films qu'une intrigue va comme \u00e7a.\u00a0<\/p>

M\u00eame si vous pensez que ce genre de chose est possible (parce que vous savez que vous \u00eates si bon), est-ce une fa\u00e7on de g\u00e9rer? Au mieux, vous ne pouvez r\u00e9soudre qu'un de ces gros probl\u00e8mes \u00e0 la fois, et vous devez r\u00e9ellement \u00eatre l\u00e0 \u00e0 ce moment parfait. Quelles sont les chances de cela? Et il y a ce travail \u00e0 plein temps que vous avez, de retour au bureau \u00e0 domicile.<\/p>

Soyons r\u00e9alistes. La le\u00e7on ici n'est pas d'aller renifler les crises et jouer au h\u00e9ros. Il s'agit de comprendre \u00e0 quel point augmenter la visibilit\u00e9 de vos performances est pr\u00e9cieux pour g\u00e9rer les performances de s\u00e9curit\u00e9 afin que vous puissiez g\u00e9rer ces choses bien avant qu'elles ne se transforment en crise.<\/p>

Si vous comptez sur le taux de fr\u00e9quence des blessures pour vous donner une visibilit\u00e9 des performances pour la s\u00e9curit\u00e9 des choses, vous vous d\u00e9finissez comme l'un de \u00abces gars-l\u00e0\u00bb.\u00a0<\/p>

Comme Buddy Trahan, qui a admis "... n'avait aucune id\u00e9e de ce qui allait arriver."<\/p>

Le\u00e7on 4: La s\u00e9curit\u00e9 est un jeu d'\u00e9quipe<\/strong><\/p>

BP a for\u00e9 un puits qui \u00e9tait une entreprise risqu\u00e9e au d\u00e9part, puis a continu\u00e9 \u00e0 doubler en faisant de plus en plus de choses pour augmenter le risque. Mais n'eut \u00e9t\u00e9 de cette d\u00e9cision finale d'enlever la boue de forage, cette histoire aurait pu avoir une fin heureuse. C'est pourquoi cela s'appelle le risque, pas la certitude.<\/p>

R\u00e9trospectivement, les \u00e9v\u00e9nements impliquant de tester l'int\u00e9grit\u00e9 du puits et de prouver sa s\u00e9curit\u00e9 \u00e9taient clairement un cas de \u00abd\u00e9cision \u00e0 la recherche des faits pour le soutenir\u00bb. En psychologie, il y a un nom pour cela: biais de confirmation.<\/p>

Le Dr Maria Gottschalk d\u00e9finit le biais de confirmation comme \u00abla tendance \u00e0 rechercher, interpr\u00e9ter, favoriser et rappeler des informations d'une mani\u00e8re qui confirme ses croyances ou hypoth\u00e8ses pr\u00e9existantes, tout en accordant une attention disproportionn\u00e9e aux possibilit\u00e9s alternatives\u00bb. C'est la description parfaite du processus suivi pour tester l'int\u00e9grit\u00e9 du puits Macondo.<\/p>

Ne soyez pas trop s\u00e9v\u00e8re pour juger les principes impliqu\u00e9s: en tant qu'humains, nous faisons des choses comme \u00e7a tout le temps. Le biais de confirmation n'est qu'un des nombreux raccourcis mentaux (connus sous le nom de biais cognitifs) que nous utilisons pour rendre la vie plus simple et plus facile. N'importe qui peut \u00eatre victime d'un biais de confirmation; pire, quand ils le font, ils ne savent m\u00eame pas que cela leur arrive.\u00a0<\/p>

Faire d'un danger - par d\u00e9finition quelque chose capable de causer du tort - l'objet du biais, les cons\u00e9quences potentielles du biais de confirmation sont graves. Vous souhaiterez peut-\u00eatre que quelqu'un voit l'erreur de ses voies, mais dans la pratique, la meilleure d\u00e9fense contre le biais de confirmation est quelqu'un d'autre qui ne pense pas de cette fa\u00e7on. Comprenez cela et vous appr\u00e9cierez que la s\u00e9curit\u00e9 est toujours meilleure lorsqu'elle est jou\u00e9e en \u00e9quipe. C'est la le\u00e7on 4.\u00a0<\/p>

Bien s\u00fbr, lorsque quelqu'un voit quelque chose, il doit dire quelque chose, ce qui nous am\u00e8ne \u00e0 la derni\u00e8re le\u00e7on.<\/p>

Le\u00e7on 5: Ne grognez pas: arr\u00eatez le travail!<\/strong><\/p>

Ne pensez pas une seconde que tout le monde \u00e0 bord du Deepwater a \u00e9t\u00e9 entra\u00een\u00e9 \u00e0 penser la m\u00eame chose \u00e0 propos de ces r\u00e9sultats de test; ce n'\u00e9tait pas un cas de pens\u00e9e de groupe. Pas moins un chef de file que le gestionnaire de forage de Transocean n'\u00e9tait d'avis que le fait de proc\u00e9der au remplacement de la boue de forage n'\u00e9tait pas la bonne chose \u00e0 faire. Mais le client doit \u00eatre servi.<\/p>

Perdu dans les montagnes de critiques pesant sur BP pour\u00a0ses<\/em>\u00a0la culture de la s\u00e9curit\u00e9 est le fait que le Deepwater Horizon n'a pas \u00e9t\u00e9\u00a0leur\u00a0<\/em>navire de forage. Le navire, le capitaine et l'\u00e9quipage appartenaient \u00e0 Transocean, une \u00e9norme soci\u00e9t\u00e9 cot\u00e9e en bourse avec ses propres chefs d'entreprise, son propre engagement envers la s\u00e9curit\u00e9, sa propre culture et ses propres clients.\u00a0<\/p>

BP \u00e9tait Transocean\u00a0client.\u00a0<\/em>Vous savez tout sur la relation client, \u00e0 commencer par le fait que le client a toujours raison. Sauf quand ils ne le sont pas. La relation client-fournisseur doit \u00eatre comprise dans tout cela, car c'est probablement la diff\u00e9rence qui a fait la diff\u00e9rence.<\/p>

Au lendemain de l'\u00e9ruption, ceux qui \u00e9taient directement impliqu\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 convoqu\u00e9s par le Congr\u00e8s pour expliquer ce qui s'\u00e9tait pass\u00e9; certains des joueurs les plus mineurs se sont pr\u00e9sent\u00e9s et ont racont\u00e9 leur histoire. Cela se jouait comme une sc\u00e8ne d'un film.\u00a0<\/p>

Ce jour fatidique, il semble qu'il y ait eu une r\u00e9union de l'\u00e9quipe \u00e0 11 h 00 au cours de laquelle la d\u00e9cision de retirer le fluide de forage a \u00e9t\u00e9 communiqu\u00e9e. Un t\u00e9moin oculaire a d\u00e9crit la r\u00e9union comme une \u00abescarmouche\u00bb o\u00f9 \u00ab\u00ab l'homme de l'entreprise \u00bbdisait essentiellement:\u00ab C'est comme \u00e7a que \u00e7a va se passer \u00bb\u00bb et le directeur du forage \u00e9tait en profond d\u00e9saccord.<\/p>

Pour m\u00e9moire, ni l'homme de l'entreprise ni le responsable du forage ne se sont pr\u00e9sent\u00e9s devant le Congr\u00e8s pour expliquer leur version de l'histoire. Il existe des lois qui r\u00e9gissent de telles situations.<\/p>

Pour continuer l'histoire, apr\u00e8s une discussion anim\u00e9e, la salle a \u00e9t\u00e9 d\u00e9barrass\u00e9e de tous les participants sauf l'homme de l'entreprise et le responsable du forage. Vous savez, le client et le fournisseur. Pas difficile de savoir qui a gagn\u00e9 cet argument.<\/p>

Apr\u00e8s la r\u00e9union, le t\u00e9moignage du Congr\u00e8s a \u00e9t\u00e9 \u00able directeur du forage a \u00e0 peu pr\u00e8s grommel\u00e9 \u00e0 sa mani\u00e8re, 'je suppose que c'est pour cela que nous avons ces pinceurs\u00bb. et sceller le puits en cas de perte de contr\u00f4le du puits.\u00a0<\/p>

Non, les \u00abpinceurs\u00bb ne fonctionnaient pas comme pr\u00e9vu.<\/p>

La derni\u00e8re le\u00e7on, la le\u00e7on la plus importante \u00e0 tirer de cette terrible trag\u00e9die. Lorsque le travail n'est pas s\u00fbr, il y a toujours un choix: aller de l'avant, grogner et esp\u00e9rer le meilleur, ou faire la bonne chose, arr\u00eater le travail et prendre toute la chaleur qui peut arriver.<\/p>

.........<\/p>

Cinq le\u00e7ons apprises par \u00abces gars\u00bb de la pire fa\u00e7on possible. Si l'une de ces le\u00e7ons avait \u00e9t\u00e9 mise en pratique en temps r\u00e9el, la trag\u00e9die connue sous le nom de Deepwater Horizon aurait probablement \u00e9t\u00e9 \u00e9vit\u00e9e.\u00a0<\/p>

Si vous ne voulez pas \u00eatre ce type, apprenez ces le\u00e7ons et assurez-vous de les pratiquer.<\/p>

Paul Balmert
Avril 2020<\/p>

Un remerciement \u00e0 notre Erick Reyna pour avoir pr\u00eat\u00e9 ses trois d\u00e9cennies d'exp\u00e9rience dans l'exploration p\u00e9troli\u00e8re et gazi\u00e8re \u00e0 cette \u00e9dition des NOUVELLES.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Ce mois-ci, Paul, avec l'aide d'Erick Reyna, l'un de nos consultants enseignants, remonte 10 ans en arri\u00e8re pour examiner les le\u00e7ons \u00e0 tirer des \u00e9v\u00e9nements de Macondo Deepwater Horizon du 20 avril 2010. Il partage cinq le\u00e7ons importantes qui sont toujours importantes aujourd'hui. 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