{"id":1550,"date":"2019-06-28T14:54:18","date_gmt":"2019-06-28T18:54:18","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=1550"},"modified":"2019-06-28T14:54:18","modified_gmt":"2019-06-28T18:54:18","slug":"factoring-in-the-human","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/fr\/2019\/06\/28\/factoring-in-the-human\/","title":{"rendered":"Factoring In The Human"},"content":{"rendered":"
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"Je n'arrive toujours pas \u00e0 croire que vous n'ayez pas encore pris en compte le facteur humain"<\/em><\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0~ Sully<\/div>
\u00a0<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Plus t\u00f4t ce mois-ci, en approche finale de l'a\u00e9roport LaGuardia de New York, en regardant tous ces b\u00e2timents et rues bond\u00e9es en contrebas, je ne pouvais m'emp\u00eacher de penser: si ce n'est sur une piste, o\u00f9 diable pourriez-vous poser un avion commercial \u00e0 New York City?<\/p>

US Airways 1549. Aka, Sully.<\/p>

Le 15 janvier 2009, le capitaine Chesley Sullenberger n'a eu d'autre choix que de trouver une r\u00e9ponse \u00e0 cette question. Au d\u00e9collage de LaGuardia, l'Airbus 320 qu'il pilotait s'est envol\u00e9 dans un troupeau d'oies, entra\u00eenant une perte de puissance imm\u00e9diate et totale. Glissant \u00e0 3000 pieds, il devait d'abord d\u00e9terminer o\u00f9 atterrir, puis trouver comment r\u00e9ussir \u00e0 y atterrir.\u00a0<\/p>

Une mission comme celle-l\u00e0 pourrait occuper une \u00e9quipe d'experts pendant une semaine - dans une salle de conf\u00e9rence. Boucle dans le cockpit d'un avion commercial de vol \u00e0 voile, le capitaine Sullenberger avait 208 secondes pour d\u00e9cider et ex\u00e9cuter, avec 155 vies en jeu.<\/p>

Qu'il a accompli avec succ\u00e8s; c'\u00e9tait \u00able miracle sur l'Hudson\u00bb.<\/p>

Ce n'est pas une exag\u00e9ration. La combinaison de ce qui est connu dans l'industrie comme un atterrissage de b\u00e2ton mort et un foss\u00e9 d'eau \u00e9tait tout simplement miraculeux. Mais si ce n'est pour l'intervention d'urgence tout aussi \u00e9tonnante des bons citoyens de la r\u00e9gion m\u00e9tropolitaine de New York - en vingt-quatre minutes! - cet atterrissage r\u00e9ussi n'aurait compt\u00e9 pour rien. Il n'a pas fallu longtemps avant qu'Airbus soit assis au fond de l'Hudson, recouvert d'eau glac\u00e9e.\u00a0<\/p>

Il y a quelques ann\u00e9es, j'ai rencontr\u00e9 l'un des passagers de ce vol, qui travaillait pour un bon client. J'ai d\u00fb demander: \u00abAvez-vous eu peur?\u00bb<\/p>

"Non. Je n'ai pas eu le temps. Tout s'est pass\u00e9 si vite."<\/p>

208 secondes, c'est aussi rapide.<\/p>

Sully: le film<\/strong><\/p>

Aussi incroyable que soit le miracle sur l'Hudson, il est difficile de l'imaginer faire un film. Pour les ouvreurs, c'est beaucoup trop court. Plus pr\u00e9cis\u00e9ment, tout le monde sait comment l'histoire se termine. Quel est le drame l\u00e0-dedans?\u00a0<\/p>

J'ai regard\u00e9 le film, accroch\u00e9 au bord de mon si\u00e8ge. Je l'ai regard\u00e9 \u00e0 nouveau hier soir, toujours accroch\u00e9 au bord de mon si\u00e8ge. Si vous ne l'avez pas vu, vous devez le faire. Ce n'est pas comme si j'avais donn\u00e9 la fin. La reconstitution de l'\u00e9v\u00e9nement montre clairement \u00e0 quel point c'\u00e9tait un miracle, mais un film a besoin de plus que de simples \u00e9l\u00e9ments visuels pour en faire une montre convaincante. \u00c0 Sully, le r\u00e9alisateur a compris que le vol n'\u00e9tait pas l'histoire: l'enqu\u00eate l'\u00e9tait.<\/p>

C'\u00e9tait un coup de g\u00e9nie; cr\u00e9dit Clint Eastwood pour cela.<\/p>

Si je ne savais pas diff\u00e9remment, je soup\u00e7onnerais fortement que M. Eastwood a grandi comme moi: en travaillant dans les op\u00e9rations, en \u00e9tant entra\u00een\u00e9 dans plus que quelques-unes de ces fusillades apr\u00e8s l'\u00e9v\u00e9nement. Autrement connu sous le nom d'enqu\u00eate sur les causes profondes. Le simple fait d'y penser me fait encore des frissons froids dans le dos.<\/p>

Je n'utilise pas ce terme de fusillade \u00e0 la l\u00e9g\u00e8re. \u00c0 l'\u00e9poque, nous avions un pr\u00e9sident de division qui a commenc\u00e9 sa vie en tant que doctorant, travaillant dans la R&D. si jamais il y avait un leader qui voudrait voir une bonne science pratiqu\u00e9e quand quelque chose n'allait pas, vous penseriez s\u00fbrement que ce serait quelqu'un comme \u00e7a.<\/p>

Faux!\u00a0<\/p>

Apr\u00e8s un incident, tout ce qu'il voulait savoir \u00e9tait: \u00abQui avez-vous tir\u00e9? Donnez-lui un nom et il partira heureux.\u00a0<\/p>

Si vous avez vu quelque chose comme \u00e7a vous-m\u00eame, ne vous en faites pas pour un manque d'intelligence ou d'\u00e9ducation. Ou quelque chose ne va pas dans l'eau o\u00f9 il a grandi: le gars \u00e9tait de la m\u00eame petite ville que moi. Certaines personnes sont comme \u00e7a, et certaines d'entre elles occupent des postes d'autorit\u00e9.\u00a0<\/p>

Cela n'en fait pas une autorit\u00e9 sur un sujet comme la performance humaine.<\/p>

L'art imite la vie<\/strong><\/p>

Dans l'aviation commerciale, la t\u00e2che de d\u00e9couvrir ce qui n'a pas fonctionn\u00e9 incombe au National Transportation Safety Board; ils font cela pour gagner leur vie. Dans le film, le r\u00e9alisateur en a fait l'adversaire: poser toutes ces questions embarrassantes, ex\u00e9cuter des simulations qui ont montr\u00e9 que l'avion n'avait pas besoin d'\u00eatre abandonn\u00e9 dans l'Hudson, et sugg\u00e9rer que les donn\u00e9es de vol indiquaient que l'un de ces deux moteurs fonctionnait tr\u00e8s bien .\u00a0<\/p>

En d'autres termes, le capitaine Sullenberger n'a peut-\u00eatre rien fait de mal en volant sur ces oiseaux, mais en d\u00e9cidant de faire descendre cet avion sur la rivi\u00e8re Hudson? C'est le truc de \u00abl'erreur pilote\u00bb.<\/p>

Tension dramatique: le truc du bon th\u00e9\u00e2tre.\u00a0<\/p>

Le film vous a fait penser que le NTSB \u00e9tait d\u00e9cid\u00e9, les enqu\u00eateurs avaient l'intention de prouver leur cas, laissant le capitaine passer du temps \u00e0 s\u00e9cher. Ou pour leur prouver qu'ils ont tort - dans une salle d'audience qui ressemblait au parquet du S\u00e9nat am\u00e9ricain, avec le comit\u00e9 d'enqu\u00eate assis au-dessus, comme les juges de la Cour supr\u00eame. Tout ce qui manquait \u00e9tait leurs robes.<\/p>

Des trucs puissants. Je suis s\u00fbr que la version r\u00e9elle de l'enqu\u00eate ne ressemblait en rien \u00e0 \u00e7a. Plus probablement, tout cela s'est d\u00e9roul\u00e9 dans une salle de conf\u00e9rence, avec une de ces tables de salle de conf\u00e9rence en faux acajou bord\u00e9e d'ordinateurs portables, des tasses \u00e0 caf\u00e9 \u00e0 moiti\u00e9 vides, des blocs-notes jaunes et un t\u00e9l\u00e9phone portable \u00e9parpill\u00e9s ici et l\u00e0. Quelques chaises vides, car certains membres prenaient des appels t\u00e9l\u00e9phoniques dans le couloir. Vous voyez l'image: c'est exactement \u00e0 quoi ressemble une enqu\u00eate r\u00e9elle.<\/p>

Quelle est la tension l\u00e0-dedans.<\/p>

Si vous avez \u00e9t\u00e9 l\u00e0, fait \u00e7a, vous connaissez la r\u00e9ponse: c'est \u00e9norme! Les r\u00e9putations, les carri\u00e8res et m\u00eame l'emploi peuvent \u00eatre en jeu.\u00a0<\/p>

C'est l\u00e0 qu'\u00e0 Sully, Eastwood a frapp\u00e9 un nerf!<\/p>

Pouvons-nous devenir s\u00e9rieux maintenant?<\/strong><\/p>

Le point culminant du film commence lorsque Sully fait face au Conseil d'administration, qui semble avoir d\u00e9cid\u00e9 que l'atterrissage sur l'Hudson \u00e9tait un cas \u00e9vident d'erreur du pilote, et demande: \u00abPouvons-nous devenir s\u00e9rieux maintenant?\u00bb Si vous \u00eates un \u00e9tudiant du processus d'enqu\u00eate - sans parler de la gestion des dangers et des risques - il y a beaucoup de choses dans le commentaire de Sully \u00e0 ruminer.\u00a0<\/p>

Par exemple, le probl\u00e8me a commenc\u00e9 avec un avion heurtant des oiseaux. Grands oiseaux. Est-ce un danger connu dans l'industrie? Bien s\u00fbr que \u00e7a l'est. Les moteurs d'avions commerciaux sont-ils con\u00e7us pour ing\u00e9rer un troupeau d'oies canadiennes et continuer \u00e0 tourner? Non. Les avions d\u00e9collent-ils encore?\u00a0<\/p>

Danger connu. Risque acceptable. Accident \u00e9vitable?<\/p>

Je suis s\u00fbr que vous le savez, mais de retour dans votre boutique, vous \u00eates confront\u00e9 \u00e0 des questions comme celles-ci tout le temps. Ils impliquent simplement des choses - en fait, des dangers - autres que les avions et les oiseaux. Dit autrement, dans toute activit\u00e9 humaine, il y a un risque qui ne peut \u00eatre r\u00e9duit \u00e0 z\u00e9ro.\u00a0<\/p>

Qu'est-ce donc qu'un \u00abrisque acceptable\u00bb?<\/p>

Ensuite, il y a la question de la performance humaine. L'erreur pilote n'est qu'un autre terme pour l'erreur humaine. Rien de nouveau l\u00e0-bas: le comportement humain est \u00e0 l'origine de la plupart des probl\u00e8mes. C'est soit un acte de Dieu, soit un acte de notre part, les humains.\u00a0\u00a0<\/p>

T\u00f4t ou tard, \u00e0 peu pr\u00e8s toutes les enqu\u00eates finiront par se retrouver face au comportement humain sous une forme ou une autre, et juger ce comportement: acceptable ou inacceptable?\u00a0<\/p>

\u00c0 Sully, cela - pas l'atterrissage - a \u00e9t\u00e9 le moment du drame. Et le point o\u00f9 Sully demande au Conseil: \u00abPouvons-nous devenir s\u00e9rieux maintenant?\u00bb C'est une si belle ligne.<\/p>

Le NTSB avait ex\u00e9cut\u00e9 toutes ses simulations, laissant peu de temps \u00e0 l'\u00e9quipage de conduite pour traiter les informations, \u00e9valuer les choix et d\u00e9cider comment ex\u00e9cuter quelque chose qu'aucun pilote n'avait jamais \u00e9t\u00e9 form\u00e9 \u00e0 faire. \u00abVous avez sorti toute l'humanit\u00e9 du cockpit. Vous recherchez l'erreur humaine: alors rendez-la humaine \u00bb, dit Sully.<\/p>

Donnez au bon capitaine trente-cinq secondes pour \u00e9valuer la situation, collecter les donn\u00e9es du cockpit, peser les alternatives et prendre une d\u00e9cision - trente-cinq secondes pour faire tout cela! - chaque atterrissage simul\u00e9 sur la terre ferme a \u00e9chou\u00e9 de mani\u00e8re catastrophique.<\/p>

Prouver que Sully a raison.<\/p>

Le processus d'enqu\u00eate<\/strong><\/p>

Dans le film, il a fallu un discours dramatique du capitaine pour que l'\u00e9quipe d'enqu\u00eate fasse quelque chose qu'elle n'aurait jamais d\u00fb avoir \u00e0 faire: peser correctement toutes les preuves. J'aimerais penser que dans la vraie vie, cela s'est pass\u00e9 dans l'autre sens: \u00abCapitaine, en tenant compte de toutes les variables dont vous avez d\u00fb tenir compte pour arriver \u00e0 votre d\u00e9cision, ce que vous avez fait en quelques secondes \u00e9tait un exploit incroyable dans la performance humaine . \u00bb<\/p>

Parce que c'\u00e9tait.<\/p>

Pendant cinq d\u00e9cennies, j'ai \u00e9t\u00e9 t\u00e9moin du processus d'enqu\u00eate de pr\u00e8s et personnellement: j'ai men\u00e9 des enqu\u00eates et fait l'objet d'une enqu\u00eate. Je l'ai \u00e9tudi\u00e9, enseign\u00e9, \u00e9crit \u00e0 ce sujet. J'ai vu les extr\u00eames: \u00abQuelque chose s'est mal pass\u00e9, quelqu'un a d\u00fb faire quelque chose de mal, alors qui devons-nous rendre des comptes?\u00bb Et l'autre: \u00abLes gens sont humains; des choses arrivent, ce n'est la faute de personne.<\/p>

Quant \u00e0 la fa\u00e7on d'\u00e9valuer l'erreur humaine dans la vie r\u00e9elle, le meilleur conseil en la mati\u00e8re vient de tout le monde, un sc\u00e9nariste: celui qui a \u00e9crit le vers \u00e0 Sully un acteur livr\u00e9 avec tant d'\u00e9loquence: \u00abVous cherchez l'erreur humaine: alors faites c'est humain.<\/p>

En d'autres termes, appliquez une norme simple: compte tenu de la situation, que dois-je raisonnablement m'attendre \u00e0 ce que quelqu'un fasse?<\/p>

Oui, c'est plus facile \u00e0 dire qu'\u00e0 faire. Mais \u00e7a vaut vraiment le coup de le faire - car c'est la bonne chose \u00e0 faire.<\/p>

C'est aussi simple que \u00e7a.<\/p>

Paul Balmert
Juin 2019<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Imaginez votre malaise momentan\u00e9 lorsque vous commencez \u00e0 lire\u2026 US Airways 1549. Vous savez imm\u00e9diatement de quoi il s'agit et vous avez une assez bonne id\u00e9e que le capitaine Sully a quelque chose \u00e0 voir avec cela. Ce mois-ci, Paul examine le facteur humain lorsque les choses tournent mal la nuit\u2026 ou la rivi\u00e8re Hudson.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":1553,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"default","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"default","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"default","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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