En tant que cabinet de conseil, nous adoptons une approche pratique de la gestion de la sécurité : ce qui fonctionne, comment cela fonctionne, pourquoi cela fonctionne comme cela. Théorie du management ? C'est l'affaire de quelqu'un d'autre, pas la nôtre. Ainsi, pendant que vous dirigez et gérez la sécurité, nous nous consacrons à l'étude de ce qu'il faut – dans le monde réel – pour que tout le monde rentre sain et sauf à la fin de chaque journée.
Utile pour comprendre qu'il existe des cas où les choses ont mal tourné ; c'est-à-dire des échecs. Ceux qui impliquent la sécurité portent des noms familiers : quasi-accident, évitement de justesse, “ bonne prise ”. Il y a des accidents de véhicules, des collisions, des dommages matériels, des incendies, des explosions. Les atteintes aux personnes portent des étiquettes telles que premiers secours, déclarable, enregistrable.
Les échecs jugés graves sont étudiés et, occasionnellement, un rapport d'enquête devient une information publique, comme ceux rédigés par les organismes de réglementation. Rarement, les dirigeants d'une entreprise estiment de leur devoir de partager leurs rapports. Un grand professeur, l'échec est.
Pourtant, parler de l'échec n'est jamais facile. Dans mon livre, faire cela, c'est rendre un service public. Si vous êtes quelqu'un qui a vécu cela, parlez au nom du reste du monde, merci de contribuer à rendre le monde meilleur et plus sûr.
Si seulement le reste du monde prenait le temps de lire et de comprendre ces études de cas d'échecs. Le fait est, qui a le temps de faire ça ?
Moi aussi.
Un rapport récent
Ayant été lectrice de rapports pendant cinq décennies, je peux témoigner qu'une grande partie d'entre eux sont consacrés à décrire le “quoi” de ce qui a mal tourné : des choses comme les joints toriques et la rotation des joints ; la pulvérisation de mousse ; les vannes et la tuyauterie ; les réservoirs de stockage et l'isocyanate de méthyle ; le ciment et les espaceurs pour les tiges de forage. Dans un cas notoire impliquant ces trois dernières choses de la liste, selon mon compte, il y a eu une demi-douzaine d'enquêtes.
Les choses sont le fruit d'un échec tragique. Pour ceux qui sont dans le métier, les choses occupent le devant de la scène, mais pour le reste d'entre nous, ces choses ne sont généralement pas notre problème. Mais ne pensez pas une seconde que parce que vous n'avez pas “ça”, vous n'aurez pas “ce problème”.”
Un exemple parfait se trouve dans le rapport d'enquête que je suis en train d'examiner. Un incident de construction de grande ampleur (facilement trouvable sur le web). Sont mis en évidence les deux éléments au cœur de la défaillance : un cône de fixation et un étrier. C'est ainsi qu'une plateforme de travail devait être solidement connectée. Lorsque les deux n'ont pas fonctionné, une plateforme de travail a basculé sous la charge et cinq personnes sont tombées ; trois sont mortes.
Pourquoi n'étaient-ils pas correctement attachés ? Il y a eu des problèmes de formation et une mauvaise exécution du processus de mentorat pour les nouveaux employés. Effectuer des travaux à haut risque comme celui-ci pendant le quart de nuit soulevait toutes sortes de problèmes potentiels : éclairage, fatigue, présence limitée de supervision et vérification appropriée qu'une tâche critique comme la fixation des vis de cône avec des supports d'escalade a été correctement exécutée.
Travailler en hauteur nécessitait une protection contre les chutes. Les deux qui portaient correctement leur dispositif antichute ont survécu à la chute. Si les trois autres avaient fait de même, cet incident aurait probablement été qualifié de quasi-accident grave ; aucun rapport publié pour que quelqu'un comme moi puisse le lire.
Les causes auraient-elles été différentes ?
Un cas très triste, en effet. Je suis sûr que vous n'êtes pas le moins du monde surpris d'apprendre que plusieurs processus ont échoué simultanément. Rarement les défaillances les plus graves sont-elles le produit d'une cause unique.
Quant à ceux décrits dans ce rapport, depuis un quart de siècle, nous commençons chaque cours de leadership en matière de sécurité que nous donnons en interrogeant les dirigeants sur leurs défis les plus difficiles en matière de sécurité. Je ne me suis jamais tenu devant une salle de dirigeants, où que ce soit dans le monde, sans entendre parler du manque de formation, de l'inexpérience, des limites de la couverture de supervision, du manque de temps, du non-respect des réglementations et du port incorrect des EPI.
Je prends toujours soin d'assurer le suivi : Si vous ne parvenez pas à surmonter ces défis, quelqu'un se blessera tôt ou tard ? Facile de prédire la réponse ; ce cas le prouve.
Pas que vous en ayez eu besoin.
La fonction d'enquête
Puisque cette édition des NOUVELLES traite de la lecture de rapports d'enquête, il serait utile de comprendre la fonction d'une enquête. Une question pour vous : “Quel est le but d'une enquête ?” Est-ce principalement pour trouver la cause profonde ? Ou, ce qui pourrait être mieux formulé, pour comprendre les causes ?
C'est certainement la réponse de manuel. Comment pouvez-vous résoudre un problème si vous ne savez pas ce qui l'a causé en premier lieu ?
En pratique, on peut parfois faire exactement cela, simplement en éliminant la “ chose ” qui a causé le problème. La NASA a finalement résolu les problèmes de rotation des joints, de fuite des joints et de déchiquetage de mousse en clouant définitivement la flotte de Navettes au sol. Il y a des années, un bon client qui avait eu plus d'une blessure à la main causée par des gens utilisant des couteaux a décidé d'instaurer une “ politique de lame ouverte ”. Les couteaux n'étaient plus autorisés dans les locaux. Point final. Fin de la discussion.
Comme on pouvait s'y attendre, la vérification des couteaux personnels à la porte n'a pas été bien accueillie. Mais cela a résolu le problème, quelle qu'en soit la cause profonde.
Ce cas illustre bien un point plus large : l'objectif d'une enquête est de s'assurer que quelque chose ne se reproduise plus ; au mieux, la compréhension de la causalité est nécessaire mais pas suffisante. À moins d'être dans le domaine de la recherche, l'étude du problème n'est pas le but du processus.
Alors, comprendre la cause ? Bien sûr. Résoudre le problème ? Absolument. Maintenant, prenez garde, car il existe une troisième fonction qu'une enquête peut remplir : un aperçu de ce qui se passe réellement. Nous appelons cela la Visibilité de la Performance : le degré auquel un dirigeant connaît la réalité telle qu'elle est vraiment. Si tous les dirigeants savaient vraiment ce qui se passe, il y aurait beaucoup moins de choses qui vont de travers ; une faible visibilité de la performance s'est avérée fatale.
Il faut parfois un rapport d'enquête pour avoir une bonne dose de visibilité sur la performance.
Culture de la sécurité
Imaginez une tâche importante exécutée de nuit, avec une équipe peu formée, peu expérimentée, et peu supervisée : l’exécution et le respect des consignes étaient loin d’être parfaits. C’est ainsi que ceux qui étaient responsables du projet décrit dans leur rapport au public. Qu'est-ce que cela vous dit sur leur culture de la sécurité ?
Avant de répondre, nous ferions bien de définir ce terme à la mode. La culture est l'un de ces mots que l'on lance dans la conversation comme si tout le monde savait exactement ce qu'il signifiait. D'après mon expérience, c'est plutôt le contraire qui est probable. Ne soyons donc pas coupables de perpétuer une mauvaise communication.
Ma définition de la culture : ce que la plupart des gens font, la plupart du temps.
Selon cette définition, si vous voulez savoir ce qu'est la culture, il vous suffit de regarder : la culture – ce que font les gens – est observable et mesurable. Voyez-vous ce que je veux dire par être totalement pratique ? Aucun profil psychologique n'est nécessaire. Ne vous laissez pas tromper par les valeurs aberrantes – à l.
La culture est ce qu'elle est.
Il est facile de tirer des conclusions hâtives sur la culture d'une organisation ; avec une mûre réflexion, le potentiel de différences devient apparent : une organisation aura certains comportements en commun, et connaîtra des variations dans d'autres. Dans une entreprise multi-sites, la culture de sécurité du site A est-elle identique à celle des sites B, C et D ? Au sein du site A, la culture est-elle la même dans les opérations que dans la maintenance ? En équipe de jour comme en équipe de nuit ?
Je suppose que c'est possible. Ce n'est pas du tout comme ça que j'ai trouvé la culture de la sécurité. Les différences entre les meilleurs sites et les pires ont été énormes ; au sein de certains sites, les différences sont également flagrantes. En pratique, il y a la culture, la sous-culture et les individus. La culture d'entreprise n'est qu'un mélange homogénéisé des trois.
En ce qui concerne la culture retrouvée dans ce cas : “… pour ce travail particulier, notre culture n'a pas été appliquée de manière cohérente, de la haute direction jusqu'à la main-d'œuvre. ”
Parvenir à cette conclusion nécessite une définition différente de la culture que la mienne ; peut-être qu'ils en ont une. Selon ma définition, la culture – ce que la plupart des gens font la plupart du temps – n'est pas “appliquée” – de manière cohérente ou autre. C'est ce que c'est. Souvent, ce n'est pas ce que la direction souhaite. Parfois, ce n'est pas non plus ce que la direction pense qu'elle est.
C'est là que la fonction de visibilité des performances d'une enquête s'avère très utile. Maintenant, les dirigeants savent à quoi ils ont affaire, du moins sur un projet. Quelles sont les chances que ce soit un cas isolé ? Ou est-ce que ce genre de choses se produit tout le temps ailleurs ?
S'ils étaient à ma place, ils chercheraient des informations. Beaucoup plus d'informations.
Études de cas
Étudier les cas où d'autres ont échoué présente deux énormes avantages pour un leader comme vous. Premièrement, vous n'êtes pas obligé de gérer les défis pour amener les gens à être honnêtes au sujet de leurs échecs – ou vous, au sujet des vôtres.
Encore mieux, vous êtes épargné de la douleur de l'échec particulier. Si seulement vos homologues avaient cette chance.
On the other hand, what you’re missing out on is Performance Visibility, the third product of the investigation process: one that in my opinion is the equal of finding root cause. Reading any report, you could assume their problems are theirs – not yours. You may very well be right.
Et si ce n'est pas le cas ?
Si j'étais vous et que je lisais un certain nombre de ces études de cas sur l'échec, je chercherais plus d'informations.
Beaucoup plus d'informations !
Paul Balmert
Avril 2026