{"id":976,"date":"2017-11-30T20:00:49","date_gmt":"2017-11-30T20:00:49","guid":{"rendered":"https:\/\/balmertcom.com\/?p=976"},"modified":"2019-01-22T19:44:48","modified_gmt":"2019-01-23T00:44:48","slug":"effect-and-cause","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/es\/2017\/11\/30\/effect-and-cause\/","title":{"rendered":"Efecto - y causa"},"content":{"rendered":"
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"D\u00edgalo como es<\/em>. "<\/em><\/p>

~ Howard Cosell<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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El cielo estaba oscuro, la luna era relativamente brillante, el clima era agradable con visibilidad ilimitada y mares en calma. Mientras treinta y cinco marineros descansaban en sus estantes en la Unidad de Atraque 2, su destructor estaba en curso de colisi\u00f3n con el ACX CRYSTAL, un buque portacontenedores tres veces su tama\u00f1o.<\/span><\/p>

La colisi\u00f3n se sinti\u00f3 en todo el barco.<\/span><\/p>

Los espectadores en el puente fueron sacados de sus puestos, arrojados al suelo. Algunos pensaron que el barco hab\u00eda encallado\u00a0<\/span>mientras que a otros les preocupaba que hubieran sido atacados. Los marineros en partes del barco alejadas del punto de impacto lo compararon con un terremoto. Los m\u00e1s cercanos al punto de impacto lo describieron como una explosi\u00f3n.<\/span><\/p>

Segundos despu\u00e9s del impacto, los marineros del Atraque 2, ubicado debajo de la l\u00ednea de flotaci\u00f3n del barco, comenzaron a gritar: "\u00a1Agua en la cubierta!" y "\u00a1Fuera!" Un marinero vio a otro caer de su perchero por el agua. Otros comenzaron a despertar a sus compa\u00f1eros de barco que hab\u00edan dormido durante el impacto inicial. Al menos un marinero tuvo que ser sacado de su perchero y dentro del agua antes de que se despertara. Los marineros superiores comprobaron si hab\u00eda otros que pudieran estar todav\u00eda en sus estantes.<\/span><\/p>

Los ocupantes de Berthing 2 describieron un espacio que se inundaba r\u00e1pidamente, estimando m\u00e1s tarde que el espacio casi se inund\u00f3 en un lapso de 30 a 60 segundos. Para cuando el tercer marinero en salir lleg\u00f3 a la escalera, el agua ya estaba hasta la cintura. Escombros, incluidos colchones, muebles, una bicicleta est\u00e1tica y casilleros de pared, flotaron en los pasillos entre los estantes, lo que impidi\u00f3 a los marineros bajar de sus estantes para salir del espacio. La escora de 5 a 7 grados del barco a estribor aument\u00f3 la dificultad para que los marineros cruzaran el espacio desde el lado de estribor hasta el lado de babor.<\/span><\/p>

Un marinero escap\u00f3 por el lado de estribor. Este marinero trat\u00f3 de dejar su parrilla, la parrilla superior en la fila m\u00e1s cercana al ba\u00fal de acceso de estribor, pero sin darse cuenta pate\u00f3 a alguien, por lo que se arrastr\u00f3 de regreso a su parrilla y esper\u00f3 hasta que pens\u00f3 que todos los dem\u00e1s saldr\u00edan. Cuando salt\u00f3 de su perchero unos segundos despu\u00e9s, el agua estaba a la altura del pecho y sub\u00eda, llegando cerca de la parte superior de su litera.<\/span><\/p>

El marinero luch\u00f3 por alcanzar el punto de salida de estribor, luchando a trav\u00e9s de los muebles del sal\u00f3n y contra el mar entrante. Alguien dijo, "vaya, vaya, vaya, est\u00e1 bloqueado", pero ya estaba bajo el agua. Estaba perdiendo el aliento, pero encontr\u00f3 una peque\u00f1a bolsa de aire. Despu\u00e9s de algunas respiraciones en la peque\u00f1a bolsa de aire, finalmente tom\u00f3 una \u00faltima respiraci\u00f3n y nad\u00f3.<\/span><\/p>

Perdi\u00f3 el conocimiento y no record\u00f3 c\u00f3mo escap\u00f3, pero finalmente emergi\u00f3 de la inundaci\u00f3n al Atracadero 1, donde pudo ponerse de pie y respirar. Subi\u00f3 la escalera de salida del Atraque 1, a trav\u00e9s de una escotilla herm\u00e9tica abierta y se derrumb\u00f3 en la cubierta principal. Fue el \u00fanico marinero que escap\u00f3 por el punto de salida de estribor.<\/span><\/p>

El \u00faltimo marinero que fue sacado de Berthing 2 estaba en el ba\u00f1o en el momento del choque: una inundaci\u00f3n de agua lo tir\u00f3 al suelo. Los casilleros pasaban flotando junto a \u00e9l y se apresur\u00f3 a cruzarlos hacia la zona principal de atraque. En un momento, qued\u00f3 atrapado entre los casilleros y el techo, pero pudo alcanzar una tuber\u00eda del techo para liberarse. Se dirigi\u00f3 a la \u00fanica luz que pod\u00eda ver, procedente de la escotilla estanca de babor. Nadando hacia la escotilla herm\u00e9tica, fue sacado del agua, con el rostro enrojecido y los ojos inyectados en sangre. Inform\u00f3 que cuando tom\u00f3 su \u00faltimo aliento antes de ser salvado, ya estaba sumergido y respir\u00f3 agua.<\/span><\/p>

...... ..<\/span><\/p>

\u00bfProsa de un thriller de Tom Clancy? \u00bfEl gui\u00f3n de una pel\u00edcula de acci\u00f3n de la Segunda Guerra Mundial? No Cada una de esas palabras se extrajo directamente de un informe de investigaci\u00f3n: la investigaci\u00f3n de la Marina de los EE. UU. Sobre dos colisiones separadas, entre sus destructores y embarcaciones comerciales. Ambos sucedieron en medio de la noche en el Pac\u00edfico, con semanas de diferencia. Cada uno caracterizado como una "colisi\u00f3n evitable", los dos cuestan diecisiete vidas.<\/span><\/p>

Ese fue el efecto.<\/span><\/p>

En cuanto a su causa, en palabras del informe de la investigaci\u00f3n, fue "la falta de liderazgo" en "planificar", "adherir", "ejecutar" y "responder".<\/span><\/p>

Lectura de informes<\/b><\/span><\/p>

En mi l\u00ednea de trabajo, leo muchos informes sobre eventos \u2014negativos\u2014 que ocurren en operaciones en todo el mundo. Algunos aparecen en los titulares; la mayor\u00eda son eventos que nunca aparecer\u00edan en la pantalla de radar del CEO. L\u00e1stima: si m\u00e1s de esos eventos menores, incluso sin eventos, hubieran llegado al escritorio del gran jefe, les garantizo que la mayor\u00eda de esos eventos que hacen titulares nunca habr\u00edan sucedido.<\/span><\/p>

Caso en cuesti\u00f3n: esas colisiones. Entre los veinti\u00fan hallazgos de la investigaci\u00f3n se encontraba esta joya: \u201cEl comando de liderazgo no foment\u00f3 una cultura de autoevaluaci\u00f3n cr\u00edtica. Despu\u00e9s de una colisi\u00f3n cercana a mediados de mayo, el liderazgo no hizo ning\u00fan esfuerzo por determinar las causas fundamentales y tomar acciones correctivas para mejorar el rendimiento del barco ".<\/span><\/p>

En la pr\u00e1ctica, el efecto determina el grado de inter\u00e9s en conocer la causa. Si tiene un gran evento, previsiblemente seguir\u00e1 una gran investigaci\u00f3n, pero no es as\u00ed por un casi accidente. L\u00e1stima, porque eso deja muchas causas importantes sin descubrir\u2026. hasta que sea demasiado tarde.<\/span><\/p>

Entonces, adem\u00e1s de esos otros fracasos de liderazgo \u2014planificar, adherirse, ejecutar y responder\u2014 agregue este a la lista: el fracaso del liderazgo para comprender que, para eventos y no eventos, su diferencia se encuentra en el efecto, no su causa.<\/span><\/p>

Es realmente as\u00ed de simple.<\/span><\/p>

Efecto y causa: un mundo de aspecto diferente<\/b><\/span><\/p>

Si los l\u00edderes de todo el mundo, desde capitanes de barcos hasta capitanes de industria, entendieran esa simple verdad sobre causa y efecto, el mundo de la investigaci\u00f3n de problemas ser\u00eda muy diferente. Los informes de cuasi accidentes no se considerar\u00edan tanto un indicador adelantado, sino que se valorar\u00edan como una excelente manera de comprender y prevenir problemas mayores. La investigaci\u00f3n se convertir\u00eda en una competencia central del liderazgo: si no es bueno para averiguar qu\u00e9 sali\u00f3 mal, probablemente no tenga un futuro brillante en la gesti\u00f3n. A los supervisores y gerentes les encantar\u00eda escuchar acerca de los problemas de sus seguidores, tanto como les gusta escuchar las cosas buenas.<\/span><\/p>

Y los informes mismos, ya sea sobre un acierto o un error, ser\u00edan una buena lectura. Cualquiera en el equipo podr\u00eda recoger un informe, comprender qu\u00e9 sali\u00f3 mal y apreciar lo que se debe hacer para evitar que eso vuelva a suceder. Aqu\u00ed, o en cualquier otro lugar del atuendo, en cualquier parte del mundo.<\/span><\/p>

Eso, de hecho, ser\u00eda un mundo mejor. Y finalmente uno m\u00e1s seguro.<\/span><\/p>

Decirlo como es<\/b><\/span><\/p>

Sobre el importante asunto de realizar investigaciones efectivas, el informe de investigaci\u00f3n de la Marina debe ser de lectura obligatoria. En m\u00e1s de cuarenta a\u00f1os de leer informes de investigaci\u00f3n, este es el mejor. El relato de la Marina de los dos eventos fue escrito para que un civil com\u00fan, usted y yo, por ejemplo, lo pueda entender perfectamente. Sin jerga, sin siglas; todos los t\u00e9rminos relevantes definidos. Las fotograf\u00edas y los dibujos proporcionaron una imagen perfecta, pero no bonita, de lo que sali\u00f3 mal.<\/span><\/p>

Cuando se trataba de encontrar una causa, no exist\u00eda ning\u00fan t\u00e9rmino popular del arte de la gesti\u00f3n (proceso, sistema, cultura) para desviar la responsabilidad de los individuos. No hay t\u00e9rminos ingeniosos de la ciencia del comportamiento, siendo \u201cexpectativa de seguridad\u201d el \u00faltimo, que confunda en lugar de aclarar. La Marina tampoco se escondi\u00f3 detr\u00e1s de "clasificados" o "privilegiados y confidenciales". Viven en el mismo mundo litigioso que t\u00fa, y podr\u00edan haberlo hecho.<\/span><\/p>

En cambio, la Marina decidi\u00f3 "D\u00edgalo como es". En el fondo, esta investigaci\u00f3n expone todas las fallas de aquellos cuyas huellas digitales fueron encontradas en las causas de dos tr\u00e1gicos eventos: los que estaban de guardia y sus l\u00edderes.<\/span><\/p>

En mi libro, eso no es culpar; es ser honesto sobre los hechos y los fracasos. Si esos marineros fueran tus hijos, hermanos, padres o amigos, no querr\u00edas nada menos que esa verdad.<\/span><\/p>

Finalmente, con el \u00e1nimo de contar las cosas como son, tambi\u00e9n podr\u00edamos sacar la otra verdad ineludible sobre las causas de esos efectos de seguridad con los que tiene que lidiar, desde casi accidentes hasta tragedias. Solo hay dos causas para elegir: actos de Dios o humanos.<\/span><\/p>

Cuando se trata de causa y efecto, realmente es as\u00ed de simple.<\/span><\/p>

Paul Balmert<\/span><\/p>

Noviembre de 2017<\/span><\/p>

<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

En las Noticias de gesti\u00f3n del desempe\u00f1o de seguridad de este mes, Paul profundiza en algunos de esos eventos recientes para ver qu\u00e9 podemos usar en el trabajo para asegurarnos de que todos se vayan a casa vivos y sanos al final de cada d\u00eda.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":975,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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