{"id":4444,"date":"2025-04-30T11:57:36","date_gmt":"2025-04-30T15:57:36","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=4444"},"modified":"2025-04-30T12:02:18","modified_gmt":"2025-04-30T16:02:18","slug":"about-those-details","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/es\/2025\/04\/30\/about-those-details\/","title":{"rendered":"Acerca de esos detalles"},"content":{"rendered":"
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\u201cLos mejores planes de los ratones y los hombres a menudo salen mal.<\/em>\u201c<\/em>\u00a0<\/div>
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\u00a0 \u00a0 \u00a0~Robert Burns<\/span><\/div>
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Cuando las cosas salen mal, suele deberse a alg\u00fan detalle. Ser\u00eda bueno que no fuera as\u00ed, pero como saben, en seguridad los peque\u00f1os detalles son importantes. La raz\u00f3n es que, para empezar, hay much\u00edsimos; ninguno es insignificante; atender cada uno de ellos no es la manera de agilizar el proceso.\u00a0

Para agravar el problema, est\u00e1 el proceso de comunicaci\u00f3n. Si le das a alguien todos los detalles al asignarle trabajo \u2014d\u00f3nde atar las etiquetas de identificaci\u00f3n, d\u00f3nde abrir la l\u00ednea, qu\u00e9 EPI usar y c\u00f3mo usarlo\u2014, probablemente te acusar\u00e1n de microgesti\u00f3n.

Aunque, para ser obvio, algo parecido ocurre cada vez que alguien elabora un plan de control energ\u00e9tico o emite un permiso de obra. Al menos rara vez se quedan de brazos cruzados, supervisando a los encargados de ejecutarlo, asegur\u00e1ndose de que todo se haga exactamente como estaba previsto.

Quiz\u00e1s deber\u00edan.

En cuanto a la frecuencia con la que suceden las cosas\u00a0no<\/em>\u00a0Si todo sale seg\u00fan lo planeado, ser\u00eda una m\u00e9trica interesante, \u00bfno? Seguramente habr\u00e1 alguna brecha de rendimiento; \u00bfcu\u00e1n grande es?

La mayor\u00eda de las veces, cuando algo no se hace del todo bien, algo m\u00e1s compensa: de ah\u00ed el principio de las comprobaciones cruzadas, los niveles de protecci\u00f3n independientes y el margen de seguridad. El requisito de dos pilotos en la cabina para un vuelo comercial es el ejemplo perfecto. Limitar la medici\u00f3n al resultado final (\u00bfalguien result\u00f3 herido?) suele ser bastante bueno.\u00a0

Sin embargo, en esas ocasiones en las que una serie de cosas no se hacen como deber\u00edan, es hora de cruzar los dedos y esperar lo mejor. Normalmente, las probabilidades est\u00e1n a tu favor.\u00a0

Pero tambi\u00e9n lo son las probabilidades de una falla grave, que se reducen a una serie de fallas menores. Exactamente lo que sucedi\u00f3 recientemente: etiquetas de identificaci\u00f3n colocadas en un lugar incorrecto; confusi\u00f3n sobre d\u00f3nde entrar en la fila; EPI mal usado; un requisito de detecci\u00f3n de peligros que se elimin\u00f3 por considerarse redundante. Cuando estos detalles fallaron, se produjo la liberaci\u00f3n de 12.900 kg de gas de sulfuro de hidr\u00f3geno, causando dos muertes.<\/p>

Estudios de caso<\/strong>

En nuestra pr\u00e1ctica, nos consideramos consultores de gesti\u00f3n, pero la mayor parte de nuestro trabajo se limita a la ense\u00f1anza tradicional, tanto en aulas presenciales como virtuales. Los estudios de caso son un elemento esencial en el dise\u00f1o de nuestros cursos; los casos se extraen de experiencias reales, no todas ellas positivas. Los estudios de caso pueden ser una forma muy eficaz de aprender.

En su libro m\u00e1s vendido,\u00a0Pensar r\u00e1pido y pensar despacio<\/em>El profesor de psicolog\u00eda ganador del Premio Nobel, Daniel Kahneman, insiste una y otra vez: \u00abLa gente es muy cr\u00edtica con los dem\u00e1s, pero no tanto consigo misma\u00bb. \u00a1Es cierto! Parece que cada vez que realizamos un estudio de caso, el resultado es\u2026Ellos<\/em>\u00a0\u201cNo hice esto\u201d y \u201cEllos\u00a0<\/em>"Deber\u00eda haber hecho eso".

Como para sugerir, \u201cNosotros<\/em>\u00a0Nunca ser\u00eda tan descuidado o tonto como para hacer algo as\u00ed\u201d.

Te sugiero que leas el informe preliminar de investigaci\u00f3n de este incidente<\/a>, publicado por la Junta de Seguridad Qu\u00edmica, incluso si su operaci\u00f3n no presenta riesgos ni remotamente similares al H\u2082S ni a sistemas de tuber\u00edas que requieran acceso forzado ocasional. Este caso tiene importantes implicaciones en cuanto a la gesti\u00f3n y ejecuci\u00f3n de los detalles: c\u00f3mo y d\u00f3nde fallan las cosas. Al leer el informe, piense: "\u00bfC\u00f3mo pudo ocurrir algo as\u00ed aqu\u00ed?".

Afortunadamente, su informe no incluye la distracci\u00f3n de la "causa ra\u00edz". Con el tiempo, alguien etiquetar\u00e1 esta tragedia con una etiqueta conveniente, pensando que de alguna manera contribuye al prop\u00f3sito de la investigaci\u00f3n. Es mejor que simplemente se centren en las lecciones que se encuentran en los detalles que tuvieron tanta importancia.\u00a0

Ofrecer\u00e9 tres.

Lecci\u00f3n uno<\/strong>

De los muchos factores que mantienen a las personas seguras, el conocimiento de los peligros y c\u00f3mo trabajar de forma segura es el m\u00e1s importante. En este caso, parece que todos los involucrados comprend\u00edan perfectamente el peligro. Adem\u00e1s, se hab\u00edan implementado sistemas y procesos s\u00f3lidos para realizar el trabajo de forma segura. Simplemente, no se ejecutaron correctamente.

La primera lecci\u00f3n es apreciar lo com\u00fan que es esto. \u00bfCu\u00e1ndo fue la \u00faltima vez que ley\u00f3 un informe de investigaci\u00f3n de un evento importante que concluyera: \u00abNadie ten\u00eda ni idea\u2026\u00bb o \u00abNo ten\u00edamos un proceso para gestionarlo de forma segura\u2026\u00bb?\u00a0

Por otro lado, al establecer las acciones preventivas y correctivas, \u00bfcon qu\u00e9 frecuencia se ve "Recapacitar a los involucrados" o "Revisar el procedimiento"? Constantemente.

Me parece una falta de conexi\u00f3n. No es que ense\u00f1ar a la gente a hacer lo que no saben o no se les da bien (es decir, conocimientos y habilidades) no sea una inversi\u00f3n inteligente. Mejorar los procedimientos es dif\u00edcil de implementar.\u00a0\u00a0

Otro ejemplo de d\u00f3nde los problemas se encuentran en los detalles.

Lecci\u00f3n dos<\/strong>

En cuanto a los detalles de este caso, en resumen, dos personas asignadas para acceder a una l\u00ednea fuera de servicio y retirar una brida ciega \u2014instalada temporalmente como medida de seguridad\u2014, en cambio, accedieron a una l\u00ednea adyacente. Se expusieron a un peligro conocido por todos; tanto es as\u00ed que ambos llevaban protecci\u00f3n respiratoria y suministro de aire. Otra precauci\u00f3n.

Los detalles citados en el informe son reveladores:<\/p>