{"id":4120,"date":"2024-06-28T14:29:30","date_gmt":"2024-06-28T18:29:30","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=4120"},"modified":"2024-07-03T13:53:27","modified_gmt":"2024-07-03T17:53:27","slug":"the-investigation-process","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/es\/2024\/06\/28\/the-investigation-process\/","title":{"rendered":"El proceso de investigacion"},"content":{"rendered":"
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"Todo trabajo es un proceso".<\/em><\/p>\n

~ W. Edwards Deming<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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El equipo de investigaci\u00f3n se ha reunido alrededor de la larga mesa de imitaci\u00f3n de caoba en la sala de conferencias de la oficina de campo. En el otro extremo est\u00e1 sentado lo que algunos llaman \u201cel perjudicado\u201d. Personalmente, prefiero \u201cla persona que result\u00f3 herida\u201d. Las preguntas rebotan en las paredes, disparadas sin ning\u00fan orden en particular:\u00a0\u00a0\u00bfRevisaste la autorizaci\u00f3n? \u00bfHubo alg\u00fan procedimiento?<\/em>\u00a0\u00bfQu\u00e9 estabas haciendo all\u00ed? \u00bfEstabas usando tu EPP?<\/em><\/p>

Es como una escena sacada directamente de\u00a0Doce hombres enojados<\/em>, si est\u00e1s familiarizado con esa vieja pel\u00edcula. La pr\u00f3xima vez que no encuentres nada para ver en Netflix, vale la pena echarle un vistazo. Realizada en la d\u00e9cada de 1950, es considerada una obra maestra por los cineastas que, hasta el d\u00eda de hoy, estudian el uso de los \u00e1ngulos de la c\u00e1mara y la variaci\u00f3n de la distancia focal de la lente de la c\u00e1mara. Salvo el pr\u00f3logo y el ep\u00edlogo, se rod\u00f3 en un \u00fanico decorado: la sala del jurado, con su gran mesa de madera y una docena de sillas.\u00a0<\/p>

Lo que explica el t\u00edtulo.<\/p>

vi por primera vez\u00a0Doce hombres enojados<\/em>\u00a0en la universidad, para un curso sobre comportamiento grupal. La parte de la din\u00e1mica de grupo pas\u00f3 volando por mi cabeza. Lo que encontr\u00e9 cautivador fue c\u00f3mo Henry Fonda logr\u00f3 convencer a once adultos (sus compa\u00f1eros del jurado) para que vieran las cosas a su manera. Uno a uno.\u00a0<\/p>

Te recuerda mucho al liderazgo en seguridad, \u00bfno?<\/p>

La investigaci\u00f3n<\/strong><\/p>

La escena inicial, ambientada alrededor de la mesa, se reproduce regularmente en escenarios industriales de todo el mundo. Oficialmente se conoce como investigaci\u00f3n. Si tiene la desgracia de sufrir un evento que aparece en los titulares o una lesi\u00f3n grave, o causa un da\u00f1o significativo al equipo o al medio ambiente, es probable que se encargue una investigaci\u00f3n formal, seg\u00fan la pol\u00edtica. Al igual que un tratamiento de conducto, consid\u00e9rese afortunado cuando no lo inviten a ser parte del proceso.<\/p>

La buena noticia es que eventos de alto perfil como estos son pocos y espaciados. Pero, como usted sabe, en el otro extremo del espectro se encuentran los eventos relativamente menores, que no siempre son tan peque\u00f1os como para quedar fuera del requisito de informar, investigar y presentar una explicaci\u00f3n adecuada.\u00a0<\/p>

En su calidad de l\u00edder, puede haber ocasiones en las que se encuentre usted mismo realizando el informe, dirigiendo la investigaci\u00f3n, redactando los hallazgos o revisando el producto final del trabajo. Despu\u00e9s de haber pasado tres d\u00e9cadas en el negocio qu\u00edmico, como era de esperar, los he hecho todos. Simplemente no necesariamente bien. Esa escena inicial estaba basada en una historia real, como dicen en las pel\u00edculas. Yo fui quien hizo la pregunta: "\u00bfHubo alg\u00fan procedimiento?"\u00a0<\/p>

Ya que estamos en plena revelaci\u00f3n, tambi\u00e9n podr\u00eda admitir que, habiendo sido herido dos veces en las primeras dos semanas de mi carrera industrial, tambi\u00e9n he estado en un aprieto. Afortunadamente, no me lastim\u00e9 tan gravemente, por lo que no me invitaron a sentarme en la sala de conferencias del gerente de planta para explicar.<\/p>

Experiencias como \u00e9stas dan forma a las percepciones y tambi\u00e9n pueden motivar y centrar el inter\u00e9s y la acci\u00f3n. A\u00f1os m\u00e1s tarde, mi soluci\u00f3n fue convertirme en un defensor del uso de un m\u00e9todo sistem\u00e1tico para encontrar la causa ra\u00edz.<\/p>

Estoy seguro de que est\u00e1 familiarizado tanto con el t\u00e9rmino como con el proceso. Es posible que trabaje para una organizaci\u00f3n que utilice una de las metodolog\u00edas populares de causa ra\u00edz.<\/p>

\u00bfC\u00f3mo te va eso?<\/p>

La causa principal<\/strong><\/p>

El proceso de investigaci\u00f3n no se limita a eventos de seguridad, salud y medio ambiente; Hay muchas otras fallas que requieren una revisi\u00f3n exhaustiva. Pero no se puede eludir el simple hecho de que la ejecuci\u00f3n del an\u00e1lisis de la causa ra\u00edz se limita a los fallos. Si fuera de otra manera, estar\u00edas leyendo peri\u00f3dicamente informes detallados sobre lo que sali\u00f3 bien.<\/p>

No, no tiene por qu\u00e9 ser as\u00ed. S\u00ed, lo es. Si\u00e9ntete libre de cambiar las cosas que puedas, suponiendo que quieras. Recuerde, solo soy un consultor y escritor.\u00a0<\/p>

El atractivo de emplear una metodolog\u00eda formal de causa ra\u00edz es que aporta objetividad y elimina las emociones de la investigaci\u00f3n. \u201cSeguir el proceso\u201d fue el consejo que recibimos cuando recibimos nuestra capacitaci\u00f3n sobre la causa ra\u00edz de parte de uno de los expertos. Siguiendo la metodolog\u00eda que nos ense\u00f1aron, comenzamos por el final y terminamos por el principio.<\/p>

En realidad, no importa el problema, d\u00f3nde terminas \u2013la \u201ccausa fundamental del fracaso\u201d\u2013 s\u00f3lo puede ser por una de dos razones: un acto fortuito o algo hecho por nosotros, los humanos. Se sabe que lo primero sucede, mientras que lo segundo sucede todo el tiempo.\u00a0<\/p>

Como todo el mundo sabe eso, la soluci\u00f3n previsible ha sido emplear categor\u00edas de causas como \u201cfallo del sistema de gesti\u00f3n\u201d, \u201cfallo de dise\u00f1o\u201d, \u201cregla conocida pero no seguida\u201d y \u201cfalta de formaci\u00f3n adecuada\u201d. Se\u00f1alar con el dedo culpable a objetos inanimados y a personas sin rostro y sin nombre satisface convenientemente la necesidad de conocer la causa ra\u00edz.<\/p>

No crea que la t\u00e9cnica se limita a criticar a amigos y colegas. En un caso de alto perfil, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte decidi\u00f3 encontrar \u201cla Ciudad\u201d como la causa principal de por qu\u00e9 un remolque de plataforma cruz\u00f3 un cruce ferroviario, justo en frente de un tren a alta velocidad. Elija: \u201cla Ciudad\u201d son los aproximadamente cien mil residentes que viven all\u00ed, o las setenta y cinco millas cuadradas de tierra muy seca en las que viv\u00edan.<\/p>

Por cierto, puede que le resulte interesante: la NTSB no utiliza el t\u00e9rmino \u201ccausa ra\u00edz\u201d. Etiquetan sus conclusiones como "causa probable". Ese t\u00e9rmino fue importado del derecho penal, donde es el est\u00e1ndar para obtener una orden de allanamiento.<\/p>

\u00c9se es un pensamiento aterrador.\u00a0<\/p>

Aqu\u00ed hay una idea diferente: \u00bfqu\u00e9 tal si simplemente le entregamos todo el asunto a la Inteligencia Artificial? Deje que la computadora haga todas esas preguntas molestas, sume las respuestas y escupe la causa, ra\u00edz o probable.<\/p>

De esa manera, todo el mundo podr\u00eda enojarse con la computadora y a \u00e9sta no le importar\u00eda nada.<\/p>

\u00bfCu\u00e1l es el punto de?<\/strong><\/p>

Me declarar\u00e9 culpable de \u201crevolver la olla\u201d, pero este proceso es demasiado importante para \u201cdejarlo en paz\u201d (como su abuela resumir\u00eda claramente las opciones). En la medida en que ahora est\u00e1 pensando en el proceso de investigaci\u00f3n en su operaci\u00f3n, he logrado exponer mi punto principal.<\/p>

Como ya hemos avanzado en el tema, intente responder tres preguntas sencillas sobre el proceso de investigaci\u00f3n:\u00a0<\/p>

  1. \u00bfEs \u201cencontrar la causa ra\u00edz\u201d el objetivo del proceso?<\/li>
  2. \u00bfEs lo mismo \u201caprender un m\u00e9todo de causa ra\u00edz\u201d que saber c\u00f3mo investigar adecuadamente un evento?<\/li>
  3. \u00bfExiste un est\u00e1ndar sobre lo que constituye una \u201cinvestigaci\u00f3n de calidad\u201d?<\/li><\/ol>

    Las preguntas son f\u00e1ciles de formular y sencillas de responder. Sin embargo, es posible que las respuestas le resulten preocupantes. S\u00ed.<\/p>

    Deming habla<\/strong><\/p>

    Como\u00a0Doce hombres enojados<\/em>, W. Edwards Deming probablemente fue mucho antes de su \u00e9poca. Estad\u00edstico de profesi\u00f3n, Deming es ampliamente reconocido como el padre del control estad\u00edstico de procesos. En la era posterior a la Segunda Guerra Mundial, llev\u00f3 su experiencia a Jap\u00f3n en un momento en que las etiquetas de los productos de consumo eran sin\u00f3nimo de basura. Las pr\u00e1cticas de mejora Lean Manufacturing y Six Sigma se basan en sus alguna vez famosos Catorce Puntos.\u00a0<\/p>

    El mantra del Dr. Deming era "Todo trabajo es un proceso". Un proceso convierte entradas en salidas; cada proceso se puede mejorar; Se debe reducir la variabilidad. Entonces, apliquemos un poco del \u201cpensamiento Deming\u201d a esas tres preguntas (teniendo en cuenta que esto es un bolet\u00edn, no un libro).<\/p>

    \u00bfEs \u201cencontrar la causa ra\u00edz\u201d el objetivo del proceso?<\/p>

    No en opini\u00f3n de un experto en mejora de procesos como Bill Wilson. Profesor y cintur\u00f3n negro de Six Sigma, su opini\u00f3n sobre la investigaci\u00f3n de problemas de producci\u00f3n es que \u201clos problemas son tesoros y el paralelo de los cuasi accidentes\u201d. No se trata de celebrar el desperdicio que aflige al cliente, sino m\u00e1s bien de arrojar luz sobre problemas previamente ocultos en la oscuridad de una f\u00e1brica en el camino hacia la mejora continua. La resoluci\u00f3n eficaz de problemas es una oportunidad \u00fanica para definir y gestionar la variabilidad en las personas, los procesos o los elementos tecnol\u00f3gicos del proceso.<\/p>

    Ahora de verdad: \u00bfqu\u00e9 utilidad tiene una etiqueta para los objetivos de \u201chacer brillar la luz\u201d?"\u00a0<\/span>y\u00a0"<\/span>mejora continua"?<\/p>

    \u00bfEs lo mismo \u201caprender un m\u00e9todo de causa ra\u00edz\u201d que saber c\u00f3mo investigar adecuadamente un problema?<\/p>

    Por experiencia de primera mano, puedo decirles que muchas de las t\u00e9cnicas necesarias para investigar adecuadamente cualquier tipo de falla no formaron parte de mi extensa capacitaci\u00f3n en metodolog\u00eda de causa ra\u00edz. Saber formular preguntas, escuchar respuestas, evaluar informaci\u00f3n, crear y probar una hip\u00f3tesis y desarrollar y evaluar posibles soluciones son competencias cr\u00edticas para cualquier investigador.\u00a0<\/p>

    \u00bfExiste un est\u00e1ndar sobre lo que constituye una \u201cinvestigaci\u00f3n de calidad\u201d?<\/p>

    Antes de que apareciera Deming, juzgar la calidad era una cuesti\u00f3n totalmente subjetiva. Ayud\u00f3 a establecer, de una vez por todas, lo que define la calidad: la conformidad con las exigencias.\u00a0<\/p>

    En cuanto a cu\u00e1les son esos requisitos, la elecci\u00f3n en \u00faltima instancia recae en el cliente. \u00bfCu\u00e1les son exactamente los requisitos para una investigaci\u00f3n? \u00bfQui\u00e9n los determin\u00f3? \u00bfCu\u00e1les deber\u00edan ser?\u00a0<\/p>

    Y, ante todo, \u00bfqui\u00e9n es realmente el cliente?<\/p>

    La \u00faltima palabra<\/strong><\/p>

    Ser\u00e9 el primero en admitir que hay mucho que digerir aqu\u00ed. Pero el proceso de investigaci\u00f3n es uno de esos Momentos de Alta Influencia, donde los seguidores prestan estrecha y cuidadosa atenci\u00f3n a lo que dice y hace su l\u00edder.<\/p>

    Reconozca esto y apreciar\u00e1 que el proceso de investigaci\u00f3n merece su atenci\u00f3n.<\/p>

    Paul Balmert
    junio 2024<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    En las Noticias sobre el desempe\u00f1o en materia de seguridad en gesti\u00f3n de este mes, Paul comparte su viaje para comprender e investigar los problemas y revuelve la olla para examinar el proceso de investigaci\u00f3n. \u00c9l, una vez m\u00e1s, hace preguntas sobre el proceso que son f\u00e1ciles de formular pero que las respuestas pueden resultarle preocupantes. \u00c9l y Bill Wilson, profesor y consultor de Balmert Consulting, se\u00f1alan que los problemas y los \u00e9xitos son tesoros y saber c\u00f3mo investigarlos adecuadamente merece su atenci\u00f3n.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":4122,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"default","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"default","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"set","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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