{"id":3347,"date":"2022-10-03T14:26:28","date_gmt":"2022-10-03T18:26:28","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=3347"},"modified":"2022-10-03T14:30:25","modified_gmt":"2022-10-03T18:30:25","slug":"recognizing-hazards","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/es\/2022\/10\/03\/recognizing-hazards\/","title":{"rendered":"Reconociendo los peligros"},"content":{"rendered":"
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\u201cDeja que el hacha de la verdad golpee el \u00e1rbol de la realidad, y deja que las astillas caigan donde puedan\u201d.<\/em>\u00a0<\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0 \u00a0 \u00a0~ Juez Al Green<\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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De una manera muy real y pr\u00e1ctica, la seguridad comienza y termina con peligros. Un peligro es una fuente de peligro. Evita con \u00e9xito que todos sean da\u00f1ados por los peligros, todos se ir\u00e1n a casa, vivos y bien al final del d\u00eda. Falla y encontrar\u00e1s que un peligro fue el responsable de causar el da\u00f1o.<\/p>\n

Todo bastante obvio, lo s\u00e9. <\/p>\n

Lo que podr\u00eda no ser tan obvio es la verdad ineludible de que todo en el planeta es perfectamente capaz de convertirse en un peligro. Como esa taza de caf\u00e9 que est\u00e1s bebiendo mientras lees la edici\u00f3n de este mes del Noticias<\/em><\/strong>. No es necesario que conf\u00ede en mi palabra: el que estoy bebiendo en este mismo momento ven\u00eda con una etiqueta de advertencia: \u201cPrecauci\u00f3n. La bebida que est\u00e1 a punto de disfrutar est\u00e1 extremadamente caliente\u201d. <\/p>\n

M\u00e1s vale que sea: no me gusta mi caf\u00e9 tibio.<\/p>\n

Comprender esto se\u00f1ala una falla significativa en la l\u00f3gica que sustenta los programas, sistemas, procesos y procedimientos de reconocimiento de peligros: todos est\u00e1n bien dise\u00f1ados para reconocer unos pocos peligros selectos. Tienen que. Pero dejar de lado todos los dem\u00e1s peligros no significa que no puedan estar presentes. <\/p>\n

Sirviendo como ilustraci\u00f3n de este punto hay dos peligros responsables de producir da\u00f1os graves a dos seguidores m\u00edos, en el tiempo en que yo era responsable de un peque\u00f1o ej\u00e9rcito de miembros del equipo de mantenimiento en una gran planta qu\u00edmica: un codo en el pasamanos de un andamio y una jamba de puerta. <\/p>\n

Un aprendiz de maquinista de cuarenta y tantos a\u00f1os meti\u00f3 la mano en el marco de una puerta exactamente al mismo tiempo que una r\u00e1faga de viento cerraba la puerta. El da\u00f1o a su mano fue m\u00e1s o menos lo mismo que golpearse los dedos con la puerta de un auto. <\/p>\n

Peor fue el codo: cay\u00f3 diez pies y el constructor de andamios que estaba debajo recibi\u00f3 un golpe directo en la mand\u00edbula. \u00bfQu\u00e9 hizo que la pieza se cayera? Gravedad. \u00bfQu\u00e9 hizo que subiera? Fue arrojado: el tipo que se supon\u00eda que deb\u00eda atraparlo no lo hizo, y luego volvi\u00f3 a caer. Si esto fuera b\u00e9isbol, se anotar\u00eda un error.<\/p>\n

Averiguar c\u00f3mo <\/em>cosas como estas suceden es f\u00e1cil: es como hacer un experimento en una clase de f\u00edsica de la escuela secundaria. El problema es que todos quieren saber tambi\u00e9n por qu\u00e9 <\/em>cosas como estas suceden. De otra manera conocido como la causa principal<\/em>. Un cuarto de siglo despu\u00e9s, todav\u00eda me estoy rascando la cabeza en cuanto a por qu\u00e9 estos dos se pondr\u00edan deliberadamente en peligro de la manera en que lo hicieron.<\/p>\n

La respuesta puede ser asombrosamente obvia para usted: pr\u00e1ctica com\u00fan, cultura, falla del sistema de gesti\u00f3n. Con prisa, frustraci\u00f3n con la tarea. Supervisi\u00f3n deficiente, falta de supervisi\u00f3n. Normalizaci\u00f3n de la desviaci\u00f3n. En una situaci\u00f3n m\u00e1s o menos an\u00e1loga, se argument\u00f3 que la causa ra\u00edz fue la falta de reconocimiento del peligro en primer lugar. Es por eso que ahora hay una etiqueta de advertencia en cada taza de caf\u00e9 que vende Starbucks.<\/p>\n

Lo que te puedo decir con certeza sobre mis dos casos es esto: en opini\u00f3n del aprendiz de maquinista, la raz\u00f3n era la antig\u00fcedad. M\u00e1s precisamente, su falta de ella. Si no hubiera sido un aprendiz, no habr\u00eda sido el \u00faltimo miembro de la tripulaci\u00f3n en la fila para entrar al edificio por la puerta. Fue entonces cuando el viento decidi\u00f3 derribar el trozo de madera que sujetaba la puerta, cerrando de golpe sus dedos, que casualmente hab\u00eda colocado en la jamba de la puerta.<\/p>\n

En cuanto al constructor de andamios, en su opini\u00f3n, estaba haciendo un favor a la gerencia al tirar las piezas. Era un trabajo de llamadas de tiempo extra, realizado en las primeras horas de la ma\u00f1ana; sab\u00eda con certeza lo importante que era construir el andamio r\u00e1pidamente. Subir todas esas piezas por las escaleras hubiera llevado mucho m\u00e1s tiempo. <\/p>\n

Supongo que esa raz\u00f3n se llamar\u00eda \u201cproducci\u00f3n sobre seguridad\u201d. Por alguna raz\u00f3n, no lo compr\u00e9.<\/p>

Reconociendo los peligros<\/strong>
<\/p>\n

Una cosa que se debe decir en nombre de los peligros es que siempre son reales. Ese hecho permite que la mayor\u00eda de los peligros sean reconocibles por los sentidos. Un peligro puede ser visible a simple vista: una sierra mec\u00e1nica, por ejemplo. O la nariz: el odorante agregado al gas natural para que sea f\u00e1cilmente detectable. El mon\u00f3xido de carbono puede ser inodoro e incoloro, pero la exposici\u00f3n a niveles bajos lo har\u00e1 sentir mal del est\u00f3mago. Hay peligros como el virus COVID que son demasiado peque\u00f1os para detectarlos a simple vista, por lo que es necesario asumir su presencia. <\/p>\n

En el otro extremo del espectro, algunos peligros parecer\u00edan demasiado grandes para pasarlos por alto. Considere una locomotora para un tren de carga, corriendo por las v\u00edas a 62 millas por hora, haciendo sonar la bocina cuando se acerca a un cruce ferroviario, donde se est\u00e1 cerrando una puerta de cruce, suenan las campanas y las luces parpadean. \u00bfCu\u00e1ntas banderas de advertencia anuncian la presencia de ese peligro? <\/p>\n

Mucho. Pero no lo suficiente como para garantizar que todos est\u00e9n siempre fuera de peligro.  <\/p>\n

Hace una d\u00e9cada, un conductor de cami\u00f3n comercial que tiraba de un remolque de plataforma en el que veinticuatro personas estaban sentadas en sillas plegables condujo su cami\u00f3n a trav\u00e9s de un cruce ferroviario exactamente en ese conjunto de circunstancias. Ocurri\u00f3 durante un desfile en Midland Texas. El tren choc\u00f3 contra el remolque. La fuerza de la colisi\u00f3n hizo que el remolque demoliera el veh\u00edculo de escolta policial que esperaba al otro lado de las v\u00edas. Que solo cuatro personas perecieran parece casi tan improbable como el evento en s\u00ed.<\/p>\n

Como era de esperar, un accidente de esta magnitud fue investigado por los expertos: la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte, los expertos independientes e imparciales que hacen este tipo de cosas para ganarse la vida, capacitados para enfocarse en los hechos y la evidencia de manera objetiva y cient\u00edfica. manera, imperturbable por emociones y excusas.<\/p>\n

En otras palabras, \u201cQue el hacha de la verdad golpee el \u00e1rbol de la realidad, y que las astillas caigan donde puedan\u201d. Puede encontrar el hacha y el \u00e1rbol en Internet buscando "Colisi\u00f3n de cruce de carretera y ferrocarril en Midland, Texas, 15 de noviembre de 2012". Buena suerte encontrando las fichas en el suelo. <\/p>\n

S\u00ed, la NTSB hizo la parte relativamente f\u00e1cil, descubrir c\u00f3mo <\/em>\u2013 la ciencia de la tragedia \u2013 bueno: nada malo con el funcionamiento de la locomotora, las v\u00edas del tren, la puerta del cruce ferroviario, las luces, las campanas, el cami\u00f3n, el remolque o el conductor comercial de la plataforma. Todo funcion\u00f3 seg\u00fan lo dise\u00f1ado. Bueno, excepto por la conducci\u00f3n.<\/p>\n

Asi que, por qu\u00e9<\/em> \u00bfUn camionero profesional condujo su cami\u00f3n y plataforma directamente a trav\u00e9s de un cruce ferroviario con luces intermitentes, campanas sonando, puerta de cruce cerr\u00e1ndose y un tren de carga de alta velocidad acerc\u00e1ndose?<\/p>\n

Mirando dentro de la mente humana<\/strong><\/p>\n

Los peligros existen en el mundo real, pero reconocerlos se lleva a cabo en el espacio de cinco pulgadas y media entre las orejas. Si realmente quiere saber por qu\u00e9 alguien no reconocer\u00eda un peligro, tiene que ir all\u00ed. El problema es que no puedes. <\/p>\n

Solo puedes preguntar. El conductor del cami\u00f3n les dijo a los investigadores que sierra<\/em> el tren, pero no pens\u00f3 que se estaba moviendo. No escuch\u00f3 la bocina debido a todo el ruido del desfile. S\u00ed, vio las luces intermitentes; muchas luces intermitentes todo el tiempo. Explic\u00f3 que su enfoque estaba en los espejos retrovisores laterales, revisando a sus pasajeros mientras conduc\u00eda sobre las v\u00edas. Estaba lleno de baches y estaban sentados en sillas plegables.<\/p>\n

Adem\u00e1s, hab\u00eda una escolta policial para el desfile.<\/p>\n

Ahora sabe lo que sab\u00eda la Junta. Si estuviera investigando esa tragedia, \u00bfqu\u00e9 concluir\u00eda sobre por qu\u00e9?<\/p>\n

Un investigador de la Junta adjunt\u00f3 al informe final lo que llam\u00f3 una \u201cdeclaraci\u00f3n concurrente\u201d. En \u00e9l, escribi\u00f3 que los conductores comerciales \u201cse espera que sean conductores m\u00e1s seguros; se mantienen a un nivel m\u00e1s alto independientemente del entorno de conducci\u00f3n\u201d. Adem\u00e1s, \u201c\u2026 vale la pena enfatizar: la responsabilidad de operar un veh\u00edculo motorizado de manera segura, ante todo, recae en el conductor\u201d.<\/p>\n

Suena razonable, y m\u00e1s o menos lo que les dije a mis dos seguidores despu\u00e9s de que resultaron heridos, aunque sin el beneficio de la sabidur\u00eda y la experiencia que tendr\u00eda un investigador independiente y profesional. \u201cMiren, muchachos: nadie tiene mayor inter\u00e9s en su seguridad que ustedes. Primero y ante todo, t\u00fa<\/em> Hay que prestar atenci\u00f3n a lo que puede llegar t\u00fa <\/em>duele, as\u00ed que no lo hagas\u201d.<\/p>\n

La NTSB hubiera hecho bien en escribir eso y declarar el caso cerrado. Pero no, se sintieron obligados a responder la pregunta del por qu\u00e9: decidir exactamente qu\u00e9 sucedi\u00f3 en el espacio de cinco pulgadas y media entre las orejas del conductor.<\/p>\n

\u00bfImposible, dices? Correcto. Eso no impidi\u00f3 que la NTSB se apresurara tontamente a investigar lo que llamaron la "causa probable".<\/p>\n

En opini\u00f3n de la Junta, esto fue culpa de la Ciudad. Alg\u00fan funcionario del Ayuntamiento autoriz\u00f3 una ruta que cruzaba una v\u00eda f\u00e9rrea sin identificar y mitigar el riesgo. <\/p>\n

Entonces, una puerta de cruce, campanas, silbatos y luces, \u00bfno es suficiente para alertar a un camionero profesional para que est\u00e9 atento a un tren?<\/p>\n

Peor a\u00fan, en opini\u00f3n de la Junta, proporcionar una escolta policial cre\u00f3 lo que llamaron "una expectativa de seguridad". Un reportero de un peri\u00f3dico llam\u00f3 a eso \u201cuna burbuja de seguridad\u201d. No es necesario que el conductor tenga que pensar en nada acerca de conducir con seguridad. Ese era el trabajo de la polic\u00eda y el emisor del permiso.<\/p>\n

\u00bfEn serio?<\/p>\n

Poner el hacha al \u00e1rbol<\/strong><\/p>\n

Es hora de dejar que las fichas caigan donde puedan. La investigaci\u00f3n de incidentes de seguridad es un asunto serio. Los hechos siempre necesitan ser puestos a prueba: \u00bfcoinciden? Tambi\u00e9n las conclusiones: \u00bfse sostienen?<\/p>\n

Estos no. Mi teor\u00eda es que eso fue lo que llev\u00f3 a un miembro de la junta a escribir lo que hizo sobre las responsabilidades profesionales del conductor. Probablemente vio hacia d\u00f3nde se dirig\u00eda esto. Pero esa es solo mi hip\u00f3tesis. Mejor preguntarle y ver que tiene que decir\u2026.y si aguanta.<\/p>\n

En el mejor de los casos, una "expectativa de seguridad" es una hip\u00f3tesis. Personalmente, puedo pensar en una teor\u00eda mucho m\u00e1s \u00fatil sobre el comportamiento humano que explicar\u00eda mejor este tr\u00e1gico fracaso en reconocer un peligro.<\/p>\n

Paul Balmert
septiembre 2022<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Este mes, Paul se sumerge profundamente en la comprensi\u00f3n de los peligros, lo que puede hacernos da\u00f1o, y el reconocimiento de los peligros. En realidad, eso no es exactamente correcto, se sumerge profundamente en la comprensi\u00f3n de la falta de reconocimiento de los peligros y llega a la verdad sobre lo que realmente sucedi\u00f3. Desde que lo conozco, Paul ha tenido la fascinaci\u00f3n de tratar de entender lo que realmente sucedi\u00f3 cuando las cosas salen mal. \u00c9l pone el "hacha de la verdad" a los hallazgos informados. Ha realizado investigaciones de Causa Ra\u00edz de Causa Ra\u00edz analizando los hallazgos de los informes en su organizaci\u00f3n y aquellos en los dominios p\u00fablicos. Cualquiera que sea su funci\u00f3n en su organizaci\u00f3n, comprender lo que \u00e9l comparte este mes puede marcar la diferencia y enviar a las personas a casa vivas y bien al final del d\u00eda.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":3349,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"default","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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